Position couchée sur le ventre pour la ventilation mécanique des adultes atteints d'insuffisance respiratoire aiguë

Problématique de la revue

Cette revue visait à déterminer si la ventilation en position couchée sur le ventre pourrait avoir des effets positifs sur des critères importants, par exemple en réduisant le taux de mortalité chez les personnes nécessitant une ventilation mécanique en soins intensifs. Nous voulions également identifier les inconvénients et les complications associés au positionnement sur le ventre, ainsi que les effets bénéfiques à long terme.

Contexte

Les personnes qui sont admises à l'unité de soins intensifs et qui ont besoin de l'aide d’un ventilateur (respirateur) pour respirer (ventilation mécanique), en raison de lésions pulmonaires causées par une maladie, courent un risque élevé de mourir. Les poumons affectés par des maladies telles que la pneumonie se composent de parties normales et anormales ou malades. La guérison des parties malades prend du temps, et la personne peut avoir besoin de l'aide d’un ventilateur pendant le processus. L’assistance respiratoire peut sauver des vies, car elle maintient des niveaux d'oxygène adéquats dans le sang tout en éliminant les déchets de dioxyde de carbone. Cependant, le ventilateur peut lui-même provoquer une inflammation et donc des complications pulmonaires supplémentaires. Plus un ventilateur doit travailler fort pour parvenir à une oxygénation normale et l’élimination du dioxyde de carbone, plus il est probable que des parties saines et normales des poumons soient endommagées et que l'état de la personne s'aggrave. La ventilation avec la personne allongée face vers le bas (couchée sur le ventre) plutôt que face vers le haut (couchée sur le dos) pourrait améliorer le fonctionnement du respirateur, réduisant ainsi ces effets secondaires indésirables.

Caractéristiques des études

Nous avons identifié et inclus dans cette revue des essais contrôlés randomisés d'adultes qui comparaient la ventilation mécanique conventionnelle en position couchée sur le dos et la position couchée sur le ventre.

Résultats principaux

Les rapports de neuf essais portant sur 2 165 participants (10 publications) montrent que la ventilation en position couchée sur le ventre ne semble pas être bénéfique pour tous les participants nécessitant une ventilation, mais qu'elle pourrait améliorer la survie dans certaines situations. Un groupe de participants présentant les lésions pulmonaires les plus graves semblait avoir un taux de mortalité réduit, tout comme les participants ayant reçu un traitement tôt et pendant de longues périodes. Des complications ont été observées. Les plus courantes étaient les escarres et le blocage ou l'obstruction du tube trachéal. Une tension artérielle basse et un rythme cardiaque anormal furent également observés. Les praticiens doivent en être conscients et doivent prendre des mesures préventives dans la mesure du possible. Le recours à la position couchée sur le ventre pour tous les participants en soins intensifs ayant un faible taux d'oxygène n'est pas justifiée, mais certains groupes particuliers de participants, par exemple ceux dont le taux d'oxygène est particulièrement faible, bénéficieraient d'une ventilation en position couchée sur le ventre. D'autres essais cliniques aideraient à clarifier les potentiels avantages pour ces groupes de patients, mais d'autres essais pourraient ne pas avoir lieu en raison du très grand bénéfice thérapeutique observé lors du plus récent essai clinique auprès de participants ayant de très faibles taux d'oxygène. En l'absence de nouveaux essais, une méta-analyse sur les données individuelles des patients pourrait faciliter une évaluation plus poussée.

Qualité des données probantes

La qualité des données probantes sur les critères de jugement principaux de cette revue systématique était faible en raison de graves incohérences et d'importants biais potentiels.

Les preuves sont à jour au 31 janvier 2014. Nous avons procédé à de nouvelles recherches dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL et LILACS en juin 2015. Cinq nouvelles études potentiellement intéressantes ont été ajoutées à la liste des « études en attente de classification » et seront intégrées aux résultats officiels de la revue lors de sa mise à jour.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons pas trouvé de preuve convaincante des avantages ou des inconvénients de l'application universelle du décubitus ventral chez les adultes atteints d'hypoxémie ventilés mécaniquement dans les unités de soins intensifs (USI). Trois sous-groupes (mise en œuvre précoce du décubitus ventral, adoption prolongée du décubitus ventral et hypoxémie grave à l’inclusion) ont laissé entendre que le positionnement sur le ventre pourrait représenter un bénéfice statistiquement significatif en matière de mortalité. D'autres études d’une puissance statistique suffisante seraient nécessaires pour confirmer ou réfuter ces possibilités d'avantages pour les sous-groupes, mais elles sont peu probables, compte tenu des résultats de l'étude la plus récente et des recommandations découlant de plusieurs analyses de sous-groupes publiées. Une méta-analyse des données individuelles pourrait être utile pour explorer davantage les données à cet égard. Les complications telles que l'obstruction de la trachée augmentent avec l'utilisation d'une ventilation en position couchée sur le ventre. Des données sur la mortalité à long terme (12 mois et plus), ainsi que des données fonctionnelles, neuropsychologiques et sur la qualité de vie sont nécessaires si l'on veut que les études futures éclairent mieux le rôle du décubitus ventral dans la gestion de l'insuffisance respiratoire hypoxémique en USI.

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Contexte: 

L'hypoxémie aiguë de novo ou sur fond d'hypoxémie chronique est un motif courant d'admission aux soins intensifs et de recours à la ventilation mécanique. Divers perfectionnements ou accessoires de la ventilation mécanique sont mis en œuvre pour améliorer les résultats des patients. Le taux de mortalité due au syndrome de détresse respiratoire aiguë, l'un des principaux facteurs contribuant à la nécessité d'une ventilation mécanique pour l'hypoxémie, reste d’environ 40 %. La ventilation en position couchée sur le ventre (décubitus ventral) pourrait améliorer les fonctions pulmonaires et l'échange gazeux et ainsi l’issue pour les patients.

Objectifs: 

Les objectifs de cette revue sont (1) de déterminer si la ventilation en position couchée sur le ventre offre un avantage sur le plan de la mortalité par rapport à la ventilation traditionnelle en position couchée ou semi-couchée sur le dos chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire aiguë grave nécessitant une ventilation artificielle invasive classique et (2) de compléter les revues systématiques antérieures sur la ventilation en position couchée sur le ventre pour l'insuffisance respiratoire hypoxémique chez une population adulte.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2014, numéro 1), Ovid MEDLINE (1950 au 31 janvier 2014), EMBASE (1980 au 31 janvier 2014), le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 au 31 janvier 2014) et Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (1992 au 31 janvier 2014) dans Ovid MEDLINE pour les essais randomisés contrôlés admissibles. Nous avons également cherché des études en consultant manuellement des listes de références d'articles pertinents, en contactant des collègues et en cherchant manuellement les actes publiés dans des journaux pertinents. Nous n'avons appliqué aucune contrainte linguistique, et nous avons repris les recherches dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL et LILACS en juin 2015. Nous avons ajouté cinq nouvelles études d'intérêt potentiel à la liste des « études en attente de classification » et nous les incorporerons aux résultats officiels de la revue lors de sa mise à jour.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont examiné les effets de la position couchée sur le ventre par rapport à la position couchée/semi-couchée sur le dos pendant la ventilation mécanique classique chez des adultes atteints d'hypoxémie aiguë.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont examiné de façon indépendante tous les essais identifiés par la recherche et les ont évalués selon leur pertinence, leurs méthodes et leur qualité. Deux auteurs de revue ont extrait les données, et trois auteurs ont examiné les données extraites. Nous avons analysé les données à l'aide du logiciel Review Manager et avons mis en commun les études incluses pour déterminer le risque relatif (RR) pour la mortalité et le risque relatif ou la différence moyenne (DM) pour les critères secondaires ; nous avons également effectué des analyses de sous-groupes et des analyses de sensibilité.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié neuf ECR pertinents, qui ont inscrit un total de 2 165 participants (10 publications). Tous les participants recrutés souffraient de troubles de la fonction pulmonaire causant une hypoxémie modérée à sévère et nécessitant une ventilation mécanique, ils étaient donc assez comparables, étant donné l'hétérogénéité des diagnostics de maladies spécifiques en soins intensifs. Le risque de biais, bien qu'acceptable de l'avis des auteurs de la revue, était inévitable : en effet, l’aveugle des participants et des soignants n’a pas été possible pour l’attribution du traitement (face vers le haut ou face vers le bas).

Les analyses primaires du taux de mortalité à court et à long terme regroupées à partir de six essais ont démontré un RR de 0,84 à 0,86 en faveur de la position couchée sur le ventre (décubitus ventral, DV), mais les résultats ne sont pas statistiquement significatifs : A court terme, le taux de mortalité chez les personnes sous ventilation mécanique était de 33,4 % en position couchée sur le ventre (363/1086) et de 38,3 % en position couchée sur le dos (395/1031). Il en est résulté un RR de 0,84 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,69 à 1,02) légèrement en faveur du DV. En ce qui concerne la mortalité à long terme, les résultats ont montré 41,7 % (462/1107) en position couchée sur le ventre et 47,1 % (490/1041) en position couchée sur le dos, avec un RR de 0,86 (IC à 95 % : 0,72 à 1,03). La qualité des données probantes pour les deux critères a été jugée comme faible en raison de biais potentiellement importants et d'incohérences graves.

Les analyses de mortalité par sous-groupes ont permis d'identifier trois groupes favorisant systématiquement le DV : ceux recrutés dans les 48 heures suivant la satisfaction des critères d'admission (cinq essais ; 1 024 participants ont montré un RR de 0,75 (IC à 95 % : 0.59 à 94)) ; ceux traités en DV pendant 16 heures ou plus par jour (cinq essais ; 1 005 participants ont montré un RR de 0,77 (IC à 95 % : 0,61 à 0,99)) ; et les participants présentant une hypoxémie plus grave à l’inclusion (six essais ; 1 108 participants ont montré un RR de 0,77 (IC à 95 % : 0,65 à 0,92)). La qualité des données concernant ces critères a été jugée modérée en raison de biais potentiellement importants.

Le positionnement sur le ventre semblait avoir une influence sur les effets indésirables : Les escarres (trois essais ; 366 participants) avec un RR de 1,37 (IC à 95 % : 1,05 à 1,79) et l'obstruction du tube trachéal avec un RR de 1,78 (IC à 95 % : 1,22 à 2,60) ont augmenté avec une ventilation en position couchée sur le ventre. Le nombre de cas d'arythmies signalés a diminué avec le DV, avec un RR de 0,64 (IC à 95 % : 0,47 à 0,87).

Notes de traduction: 

Post-édition : Eva Houdu - Révision : Marie Hubert (M2 ILTS, Université de Paris). Révision actualisée par Cochrane France en mars 2020 dans le cadre de la collection spéciale sur le coronavirus (COVID-19) : des données probantes pertinentes pour les soins intensifs. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.