Hémofiltration à haut volume pour la sepsis

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La sepsis sévère et le choc septique sont parmi les causes les plus fréquentes de décès chez les adultes qui sont suffisamment malades pour être admis dans une unité de soins intensifs (USI). La sepsis survient souvent suite à une infection. Les organismes responsables de l'infection peuvent être bactériens, viraux ou fongiques. Si une sepsis se développe, l'organisme réagit en fabriquant des substances chimiques qui provoquent une inflammation massive dans tout le corps. (L'inflammation est la façon dont les tissus du corps réagissent à une infection, une irritation ou autres lésions). Cette inflammation est susceptible de provoquer la défaillance de différents organes, comme par exemple les reins, le cœur, la circulation sanguine et les poumons. Ce sont ces défaillances d'organes, consécutives à l'inflammation, qui conduisent aux taux de mortalité élevés associés à la sepsis.

En théorie, s’il était possible de neutraliser artificiellement ou d’éliminer ces substances chimiques présentes dans le sang, l’issue pour les patients (notamment les défaillances d’organe et les décès) pourrait être meilleure. L’hémofiltration à haut volume est une méthode qui pourrait permettre d’éliminer ces substances chimiques. L’hémofiltration à haut volume consiste à extraire le sang du patient par l'intermédiaire d'un gros cathéter (tube creux souple introduit dans une grosse veine). Après extraction, le sang du patient est acheminé sous pression, à travers un système de filtration qui élimine l'eau et les toxines en excès. Le sang « épuré » est ensuite renvoyé au patient par l'intermédiaire du cathéter. L’hémofiltration à haut volume comporte aussi des inconvénients potentiels. Il s'agit d'une technique spécialisée nécessitant un équipement spécifique et une formation supplémentaire. En théorie, elle est susceptible d’entraîner des effets délétères tels que des modifications de la pression artérielle du patient ou l'élimination de substances chimiques bénéfiques (comme les antibiotiques) administrées pour le traitement de la sepsis. La présente revue a évalué si l'hémofiltration à haut volume améliore les résultats, par exemple, les taux de mortalité chez les patients gravement malades atteints de sepsis.

Nous avons inclus trois essais portant sur 64 patients dans cette revue Cochrane. Les données relatives aux critères de jugement étaient limitées - un essai a rapporté les taux de mortalité en USI et les taux de mortalité à 28 jours, un essai a rapporté les taux de mortalité à l'hôpital et dans le troisième essai, le nombre de décès déclarés ne correspondait pas aux taux de mortalité cités. Aucun essai n'a rapporté la durée du séjour en USI ou à l'hôpital et un essai a rapporté des données sur les dysfonctionnements d'organes. Aucune complication n'a été signalée.

Aucun élément de preuve manifeste ne s'est dégagé en faveur d'un effet bénéfique de l'hémofiltration à haut volume chez les patients gravement malades atteints de sepsis sévère et/ou de choc septique. Il n'y a donc pas suffisamment de preuves pour appuyer l'utilisation de l'hémofiltration à haut volume chez ces patients. Des essais à plus grande échelle, menés dans de nombreux centres, sont nécessaires pour évaluer pleinement les résultats cliniquement pertinents et le rapport coûts/bénéfices.

Conclusions des auteurs: 

Aucun effet indésirable de l'HVHF n'a été signalé. Il n'existe pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation de l'HVHF chez les patients gravement malades atteints de sepsis sévère ou de choc septique sauf dans les interventions en cours d'étude dans le contexte d'un essai clinique randomisé. Il doit s'agir de grands essais, multicentriques et comportant des mesures des critères de jugement qui sont cliniquement pertinentes Les incidences financières doivent également être évaluées.

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Contexte: 

La sepsis sévère et le choc septique sont les principales causes de décès dans les unités de soins intensifs (USI), et ce, malgré les progrès réalisés dans la prise en charge des patients atteints de sepsis sévère et de choc septique, dont notamment le dépistage précoce, le contrôle de la source, l'administration en temps opportun et à bon escient d'agents antimicrobiens, et les thérapies hémodynamiques, ventilatoires et métaboliques orientées et ciblées. L’hémofiltration à haut volume (HVHF) est une technique d'épuration du sang qui peut améliorer les résultats chez les patients gravement malades atteints de sepsis sévère ou de choc septique. La technique de l'HVHF a évolué à partir des thérapies de remplacement rénal utilisées pour traiter l'insuffisance rénale aiguë (IRA) chez les patients gravement malades en ISU.

Objectifs: 

La présente revue a évalué si l'HVHF améliore les résultats cliniques chez les patients adultes gravement malades atteints de sepsis en unités de soins intensifs (USI).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2011, numéro 7) ; MEDLINE (de 1990 à août 2011), EMBASE (de 1990 à Août 2011) ; LILACS (de 1982 à août 2011), Web of Science (de 1990 à août 2011), CINAHL (de 1982 à août 2011) et dans des sites internet spécifiques.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-randomisés comparant l'HVHF ou l'hémodiafiltration à grand volume à un traitement de dialyse standard ou habituel, et les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant l'HVHF ou l'hémodiafiltration à grand volume à l'absence de traitement par dialyse similaire. Les études portaient sur des adultes en unités de soins intensifs.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont extrait les données et évalué la qualité des essais de manière indépendante. Nous avons, si besoin, recherché des renseignements supplémentaires auprès des investigateurs.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais randomisés portant sur 64 participants. En raison du nombre restreint d'études et de participants, il n'a pas été possible de combiner les données ni d'effectuer des analyses de sous-groupes. Un essai a rapporté la mortalité en ISU et à 28 jours, un essai a rapporté la mortalité à l'hôpital et dans le troisième essai, le nombre de décès déclarés ne correspondait pas aux taux de mortalité cités. Aucun essai n'a rapporté la durée du séjour en USI ou à l'hôpital et un essai a rapporté les dysfonctionnements d'organes. Aucun événement indésirable n'a été signalé. Globalement, les études incluses présentaient un faible risque de biais.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.