Quel est le meilleur schéma posologique d'inhibiteurs de la pompe à protons pour les saignements de l'ulcère gastro-duodénal ?

Les saignements d'ulcères dans l'estomac ou le duodénum sont une urgence médicale courante et grave. De tels ulcères sont généralement causés par des médicaments anti-inflammatoires ou une infection chronique de l'estomac par une bactérie nommée Helicobacter pylori. Les saignements de ces ulcères se manifestent généralement par des vomissements de sang ou des selles goudronneuses noires. Il a précédemment été démontré que le traitement par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP - médicaments qui réduisent la quantité d'acide dans l'estomac et le duodénum, stabilisant ainsi le caillot qui arrête les saignements), est bénéfique pour ces patients. Toutefois, la dose et la voie d'administration les plus efficaces (par voie orale ou intraveineuse) pour les IPP dans cette situation restent controversées.

Nous avons donc examiné systématiquement toutes les recherches disponibles et avons constaté qu'il n'est toujours pas possible de déterminer la dose et la voie d'administration les plus efficaces pour les IPP. Nos résultats montrent que, en ce qui concerne les décès, les épisodes de récidive hémorragique, les chirurgies d'urgence et la nécessité d'administrer des traitements endoscopiques à plusieurs reprises, il n'est pas certain que des doses intraveineuses élevées d'IPP soient plus, moins ou tout aussi efficaces comparées à des doses plus faibles (par voie orale ou intraveineuse) des IPP.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves sont insuffisantes pour conclure à la supériorité, l'infériorité ou l'équivalence du traitement par IPP à dose élevée par rapport aux doses plus faibles dans les saignements de l'ulcère gastro-duodénal.

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Contexte: 

Le traitement par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) améliore les résultats cliniques chez les patients présentant des saignements de l'ulcère gastro-duodénal. Toutefois, la dose et la voie d'administration optimales des IPP restent controversées.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des différents schémas posologiques des IPP dans la prise en charge des saignements aigus de l'ulcère gastro-duodénal à partir des preuves issues des essais contrôlés randomisés (ECR) utilisant la comparaison directe.

Nous avions spécifiquement projeté d'évaluer l'effet différentiel de la dose et de la voie d'administration des IPP sur la mortalité, la récidive hémorragique, l'intervention chirurgicale, les traitements hémostatiques endoscopiques (THE) supplémentaires, la durée d’hospitalisation, les besoins de transfusion sanguine et les événements indésirables.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données CENTRAL (The Cochrane Library 2010, numéro 3), MEDLINE et EMBASE (de leur origine respective jusqu'à septembre 2010) et les actes des principales conférences de gastro-entérologie (de janvier 2000 à septembre 2010), sans restriction concernant la langue. Les chercheurs d'origine ont été contactés pour obtenir les données manquantes.

Critères de sélection: 

Les ECR ayant comparé au moins deux différents schémas posologiques du même IPP ou d'un IPP différent chez les patients présentant des saignements aigus de l'ulcère gastro-duodénal, diagnostiqués par voie endoscopique.

Recueil et analyse des données: 

Deux relecteurs ont indépendamment sélectionné des études, extrait des données et évalué les risques de biais. Nous avons synthétisé les données au moyen de la méthode à effets aléatoires de Mantel-Haenszel et réalisé une méta-régression multivariée avec des permutations aléatoires basées sur une simulation par la méthode de Monte Carlo. Nous avons mesuré l'hétérogénéité à l'aide de la statistique I² et du test Q du groupe Cochrane puis nous avons évalué les biais de publication au moyen de graphiques en entonnoir et d'un test de Egger. Nous avons attribué une note à la qualité globale des preuves à l'aide de l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Vingt-deux ECR ont été inclus ; le risque de biais était élevé dans 17 et incertain dans 5 d'entre eux. La principale analyse a inclus 13 études (1 716 patients) ayant comparé des schémas posologiques à dose « élevée » (dose cumulée sur 72 heures > 600 mg d'IPP par voie intraveineuse) à d'autres doses ; il n'y avait pas d'hétérogénéité significative pour aucun des résultats cliniques. Nous avons trouvé des preuves de faible qualité qui n'excluaient pas une réduction ou une augmentation potentielle de la mortalité, de la récidive hémorragique, des interventions chirurgicales, des traitements hémostatiques endoscopiques (THE) avec des schémas posologiques à dose « élevée ». Pour la mortalité, le rapport de risque (RR) regroupé était de 0,85 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,47 à 1,54) ; la différence de risque (DR) regroupé était de 0 décès de plus pour 100 patients traités avec une dose « élevée » (IC à 95 % de 1 décès de moins à 2 décès de plus pour 100 patients traités). Pour la récidive hémorragique, le RR regroupé était de 1,27 (IC à 95 % 0,96 à 1,67) ; la DR regroupé était de 2 événements de récidive hémorragique de plus pour 100 patients traités avec une dose « élevée » (IC à 95 % de 0 événement de récidive hémorragique de moins à 5 événements de récidive hémorragique de plus pour 100 patients traités). Pour les interventions chirurgicales, le RR regroupé était de 1,33 (IC à 95 % 0,63 à 2,77) ; la DR regroupé était de 1 intervention chirurgicale de plus pour 100 patients traités avec une dose « élevée » (IC à 95 % de 1 intervention chirurgicale de moins à 2 interventions chirurgicales de plus pour 100 patients traités). Pour les traitements hémostatiques endoscopiques (THE) supplémentaires, le RR regroupé était de 1,39 (IC à 95 % 0,88 à 2,18) ; la DR regroupé était de 2 événements de plus pour 100 patients traités avec un IPP à dose « élevée » (IC à 95 % de 1 événement de moins à 5 événements de plus pour 100 patients traités). Nous avons trouvé des preuves de qualité modérée suggérant l'absence de différence importante entre les deux schémas posologiques en ce qui concerne la durée d’hospitalisation (différence moyenne (DM) 0,26 jour ; IC à 95 % -0,08 à 0,6 jour) ou les besoins de transfusion sanguine (DM 0,05 unité ; IC à 95 % -0,21 à 0,3 unité). Il existait des preuves visuelles et statistiques de biais de publication « inverse » pour la mortalité (omission de petites études avec des résultats favorables pour la dose « élevée »), mais aucune preuve n'a été observée pour aucun des autres résultats. Les résultats étaient similaires pour toutes les analyses en sous-groupe (selon le risque de biais, le lieu géographique, la voie d'administration pour les schémas posologiques à dose « non élevée », la perfusion continue comparée à l'administration de bolus pour le groupe de patients ayant des schémas posologiques à dose « non élevée » par voie intraveineuse), les analyses de sensibilité (restriction aux patients ayant déjà pris un THE pour des stigmates à risque élevé, l'utilisation de différents seuils de dose pour les schémas posologiques comparatifs) et les analyses post-hoc (inclusion de toutes les études (N = 22) qui comparaient au moins deux schémas posologiques d'IPP à différentes doses cumulées sur 72 heures ; restriction de l'analyse précédente aux patients ayant déjà pris un THE pour des stigmates à risque élevé). L'analyse de méta-régression n'a pas révélé d'associations statistiquement significatives entre l'effet du traitement (pour les résultats sur la mortalité, la récidive hémorragique et l'intervention chirurgicale) et les trois facteurs par étude qui ont été évalués (lieu géographique (Asie par rapport à hors Asie), voie d'administration d'IPP (par voie intraveineuse par rapport à orale), rapport au sein de l'étude parmi les doses cumulées sur 72 heures des deux schémas posologiques d'IPP).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.