Réparation d'un défaut sur la paroi abdominale antérieure avec une technique invasive minimale (laparoscopie) ou conventionnelle (ouverte)

On appelle hernie un défaut dans la paroi abdominale par lequel des organes peuvent saillir. Des hernies peuvent se produire spontanément (hernie primaire) ou sur le site d'une incision chirurgicale précédente (hernie incisionnelle). Une hernie est généralement reconnue comme un renflement ou une déchirure sous la peau abdominale. Parfois elle peut ne pas être gênante pour le patient mais devenir douloureuse lorsque ce dernier soulève des objets lourds, tousse ou va à la selle. Elle peut également être très gênante si le patient reste debout ou assis pendant une durée prolongée.

Pour la réparation de ces hernies de nombreuses techniques chirurgicales différentes sont utilisées. La technique conventionnelle est la technique ouverte permettant, grâce à une suture ou une prothèse en filet, de refermer le défaut dans la paroi abdominale. Une prothèse en filet est un matériau synthétique qui renforce le tissu ou couvre le défaut. D'autre part, la réparation laparoscopique d'une hernie est une technique permettant de réparer le défaut dans la paroi abdominale avec un filet également mais en utilisant de petites incisions et un laparoscope. Dans ce cas, le filet est toujours placé dans la cavité abdominale. Cette revue analysait des essais contrôlés randomisés comparant la technique ouverte conventionnelle et la technique laparoscopique.

Selon les résultats de près de 1 000 patients adultes, la technique laparoscopique semble être efficace au moins à l'évaluation à court terme. Comme la chirurgie laparoscopique utilise des incisions plus petites que la chirurgie ouverte, l'infection de la plaie était quatre fois moins susceptible de se produire chez les patients avec la réparation laparoscopique. Cependant, il existe un risque rare mais théoriquement plus élevé de toucher des organes intra-abdominaux pendant la procédure laparoscopique. La durée du séjour hospitalier après une réparation laparoscopique de hernie s'est avérée être plus courte dans la majorité des essais. Attendu que la majorité des études n'avaient évalué qu'un suivi de 1 ou 2 ans, les données sur l'efficacité à long terme sont encore manquantes. Et ce qui est plus important, les risques de retour de la hernie (c.-à-d. de récurrence) sont relativement inconnus.

Par conséquent, les auteurs de la revue estiment que d'autres études sont nécessaires avant que la réparation laparoscopique ne puisse être considérée comme une procédure standard pour la réparation de hernie primaire ventrale ou de hernie incisionnelle. Les résultats à court terme sont toutefois prometteurs.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats à court terme de la réparation laparoscopique en hernie ventrale sont prometteurs. Malgré les risques d'adhésiolyse, la technique est sûre. Cependant, le suivi à long terme est nécessaire pour déterminer si la réparation laparoscopique de hernie ventrale/incisionnelle est efficace.

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Contexte: 

Actuellement, il existe de nombreuses techniques différentes pour la réparation de hernie ventrale ou incisionnelle. Les techniques laparoscopiques sont de plus en plus courantes ces dernières années, bien que les preuves soient peu nombreuses.

Objectifs: 

Nous avons comparé la réparation laparoscopique et la réparation ouverte chez des patients souffrant de hernie ventrale (primaire) ou incisionnelle.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les bases de données électroniques suivantes ont été consultées : MEDLINE, EMBASE, registre Cochrane central des essais contrôlés, méta-registre des essais contrôlés. Les dernières recherches ont été effectuées en juillet 2010. Des comptes-rendus de congrès ont également été recherchés manuellement.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné des études contrôlées randomisées (ECR) comparant les deux techniques chez des patients souffrant de hernie ventrale ou incisionnelle. Les études étaient incluses quelle que soit la langue, l'état de publication ou la taille des échantillons. Nous n'avons pas inclus d'essai quasi-randomisé.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait des données. Les résultats de la méta-analyse sont exprimés en tant que risques relatifs (RR) ou différence moyenne pondérée (DMP).

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 10 ECR avec un nombre total de 880 patients souffrant principalement de hernie primaire ventrale ou incisionnelle. Aucun essai n'a été identifié sur la hernie ombilicale ou parastomale. Le taux de récurrence n'était pas différent entre la chirurgie laparoscopique et ouverte (RR 1,22 ; IC à 95%, entre 0,62 et 2,38 ; I2 = 0 %), mais les patients étaient suivis pendant moins de deux ans dans la moitié des essais. Les résultats sur la durée opératoire étaient trop hétérogènes pour être combinés. Le risque d'enterotomie intraopératoire était légèrement supérieur en réparation laparoscopique de hernie (RC Peto 2,33 ; IC à 95 % entre 0,53 et 10,35), mais ce résultat n'est issu que de 7 cas de lésion intestinale (5 vs. 2). Le résultat le plus solide et cohérent était le fait que la chirurgie laparoscopique réduisait le risque d'infection de la plaie (RR = 0,26 ; IC à 95%, entre 0,15 et 0,46 ; I2= 0%). La chirurgie laparoscopique écourtait le séjour hospitalier de manière significative dans 6 de 9 des essais, mais encore une fois les données étaient hétérogènes. À partir d'un petit nombre d'essais, il n'a pas été possible de détecter des différences en termes d'intensité de la douleur à l'évaluation à court et à long terme. La réparation laparoscopique semblait entraîner des coûts hospitalier bien plus élevés.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.