Traitement pharmacologique pour le purpura thrombocytopénique idiopathique au cours de la grossesse

Le purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) est une affection hématologique d'origine immune due à une faible numération plaquettaire (thrombocytopénie). Des anticorps anti-plaquettes agissent contre les plaquettes, ce qui entraîne la destruction de celles-ci par la rate. Chez l'adulte, les caractéristiques cliniques du PTI ont souvent une apparition insidieuse et sont très variables, allant de l'absence totale de symptômes à de légers hématomes, saignements des muqueuses et changement de couleur de la peau. La prise en charge du PTI pendant la grossesse est complexe en raison de grandes différences entre la numération plaquettaire de la mère et du fœtus. Les anticorps circulant peuvent traverser le placenta et provoquer une thrombocytopénie néonatale immune passive qui peut augmenter le risque d'hémorragie cérébrale chez le nouveau-né. Pour cette raison, il semble raisonnable de considérer l'accouchement par césarienne comme plus sûr pour le nouveau-né qu'un accouchement par voie basse. Pourtant le mode d'accouchement peut ne pas avoir d'impact sur le taux d'hémorragie. De nombreuses interventions pharmacologiques différentes sont utilisées pour traiter cette maladie et le traitement du PTI chez la femme enceinte n'est pas normalisé. Certains de ces médicaments ont des effets secondaires possibles pour les femmes enceintes et certains peuvent entraîner des malformations du fœtus.

Les preuves actuelles, issues d'un essai contrôlé randomisé, indiquent que la bétaméthasone ne réduit pas le risque de thrombocytopénie néonatale et les hémorragies néonatales dues au PTI au cours de la grossesse, par rapport à l'absence de traitement pharmacologique. Nous n'avons pu identifier aucune preuve concernant d'autres traitements pharmacologiques du PTI pendant la grossesse.

Cette revue a inclus un essai contrôlé ayant randomisé 38 femmes (41 grossesses), dont seulement 26 femmes (28 grossesses) ont été analysées. Il y avait également un sérieux déséquilibre entre les groupes de comparaison. L'administration de bétaméthasone (1,5 mg/jour) à la mère n'a pas entraîné de différence dans la numération plaquettaire du nouveau-né à la naissance et pendant la première semaine de vie. L'étude a rapporté que la numération plaquettaire de la mère dans le sang périphérique n'a pas été significativement modifiée pendant la période de l'étude, tant dans le groupe bétaméthasone que dans celui sans traitement. Les hémorragies post-partum chez la mère et les hémorragies intracrâniennes chez le nouveau-né n'ont pas été étudiées. Les résultats cliniques de la mère et l'issue de la grossesse n'ont pas non plus été rapportés. Les chercheurs ont utilisé un groupe de contrôle sans traitement, ce qui peut avoir augmenté le risque de biais de performance dans l'essai.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves actuelles indiquent que, par rapport à l'absence de médicament, la bétaméthasone n'a pas permis de réduire le risque de thrombocytopénie néonatale et les hémorragies néonatales due au PTI pendant la grossesse. Les preuves sont insuffisantes pour recommander l'utilisation de la bétaméthasone dans le traitement du PTI. Cette revue Cochrane n'apporte pas de preuves concernant d'autres traitements pharmacologiques pour le PTI pendant la grossesse. Cette revue systématique identifie également la nécessité d'essais cliniques randomisés bien conçus avec une puissance adéquate pour cette maladie pendant la grossesse. Tant que des essais cliniques randomisés n'apportent pas les preuves de l'effet d'un traitement et n'établissent pas le rapport bénéfices/risques potentiels, les décideurs, les cliniciens et les chercheurs ne doivent pas utiliser la bétaméthasone pour le PTI chez la femme enceinte. Les futurs essais sur des traitements pharmacologiques pour le PTI pendant la grossesse doivent étudier différentes mesures de résultats importants, tant pour la mère que pour le nouveau-né, notamment les décès maternels, la mortalité périnatale, les hémorragies post-partum et les hémorragies intracrâniennes néonatales.

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Contexte: 

Le purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) est une affection hématologique fréquente due à une thrombocytopénie d'origine immune. L'ampleur du risque de PTI chez les mère et le fœtus au cours de la grossesse est controversée. La prise en charge du travail des femmes enceintes atteintes de PTI reste controversée. La prise en charge du PTI pendant la grossesse est complexe en raison de la disparité entre la numération plaquettaire de la mère et du fœtus.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des corticostéroïdes, de l'immunoglobuline intraveineuse, des alcaloïdes de la pervenche, du danazol, de la dapsone, et de tout autre type de traitements pharmacologiques pour le purpura thrombocytopénique idiopathique pendant la grossesse.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (févier 2009), LILACS (base de données sur les sciences de la santé en Amérique latine et dans les Caraïbes, 16 février 2009), Google Scholar (16 février 2009) et recherché les essais en cours et non publiés cités dans les références bibliographiques des articles pertinents.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) étudiant les traitements pharmacologiques pour le purpura thrombocytopénique idiopathique pendant la grossesse.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité méthodologique des essais et en ont extrait les données, de manière indépendante. Tout désaccord a été résolu par une discussion ou consultation d'un troisième auteur de la revue.

Résultats principaux: 

Cette revue a inclus un ECR ayant randomisé 38 femmes (41 grossesses), dont seulement 26 femmes (28 grossesses) ont été analysées.

Cet ECR comparant l'effet de la bétaméthasone (1,5 mg/jour) à l'absence de médicament n'a identifié aucune différence statistiquement significative en ce qui concerne la thrombocytopénie néonatale (risque relatif (RR) 1,12, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,62 à 2,05) et des hémorragies néonatales (RR 1,00, IC à 95 % 0,24 à 4,13). Les auteurs de la revue ont réalisé une analyse en intention de traiter, qui a donné des résultats similaires : RR 1,18, IC à 95 % 0,57 à 2,45 et RR 1,05, IC à 95 % 0,24 à 4,61, respectivement. Les décès chez la mère, la mortalité périnatale, les hémorragies post-partum et les hémorragies intracrâniennes néonatales n'ont pas été étudiés par cet ECR.

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