Interventions pour le traitement des tumeurs ovariennes à la limite de la malignité

Les femmes présentant des tumeurs ovariennes à la limite de la malignité (potentiel de malignité jugé faible) évoluent très bien après une chirurgie, et les récidives peuvent être traitées au moyen d'une chirurgie supplémentaire. La modalité idéale du traitement chirurgical initial des tumeurs ovariennes à la limite de la malignité suscite des controverses. En outre, on ne sait pas si un traitement additionnel à la suite d'une chirurgie réduit le risque de réapparition des tumeurs ou le risque de décès.

Dans cette revue, six essais ont été recensés. Ils portaient sur 340 patientes ayant été opérées pour des tumeurs ovariennes à la limite de la malignité. Ces essais comparaient le nombre de décès chez des femmes ayant été placées sous diverses formes de traitement ou sous aucun traitement additionnel après la chirurgie. Dans cinq essais, les femmes présentaient des tumeurs limitées aux ovaires et la plupart d'entre elles étaient suivies pendant plus de dix ans. Seul un essai incluait des femmes souffrant de tumeurs qui s'étaient propagées au-delà de l'ovaire. Ces patientes faisaient l'objet d'un suivi inférieur à trois ans : une période trop courte pour déceler toute différence entre les groupes recevant différents traitements. Aucun des essais ne constatait un bénéfice manifeste de l'une des modalités de traitement additionnel. Toutefois, les six essais ont été réalisés il y a plus de quinze ans et depuis, la chimiothérapie à base de platine a été très utilisée pour traiter les cancers de l'ovaire à un stade avancé. Cependant, dans cette revue, seul un des essais évaluait cette forme de chimiothérapie plus moderne. D'autres essais portant sur la chimiothérapie à base de platine et sur des traitements moins toxiques sont nécessaires. Ils devront étudier l'avantage de la réduction de l'anxiété et les troubles associés à la chirurgie additionnelle, ainsi que le traitement de la récidive.

Un autre essai, comprenant 32 femmes souffrant de tumeurs ovariennes à la limite de la malignité localisées dans les deux ovaires, comparaît la chirurgie conservatrice (suppression de l'ovaire le plus atteint et ablation de la tumeur dans l'autre ovaire) à la chirurgie ultra-conservatrice (élimination des tumeurs sans ovariectomie). La quasi-totalité des femmes ayant subi une chirurgie ultra-conservatrice tombaient enceintes contre la moitié de celles qui avaient subi une chirurgie conservatrice. Bien que près de deux tiers des femmes de l'essai développaient à nouveau des tumeurs similaires, la majorité tombait enceintes avant la réapparition de la maladie. Toutes les femmes récidivantes étaient traitées au moyen d'une chirurgie additionnelle et aucune ne développait un cancer invasif de l'ovaire ou ne décédait des suites de leur tumeur. Cette petite étude indique que la chirurgie ultra-conservatrice, réalisée par un chirurgien expérimenté avec un suivi attentif de la récidive, peut être recommandée aux femmes présentant des tumeurs ovariennes à la limite de la malignité et ayant encore l'intention d'avoir des enfants mais, dans l'idéal, cette approche devrait être évaluée par d'autres essais indépendants. Malgré des recherches rigoureuses, il n'a pas été possible de recenser un essai comparant directement la chirurgie conservatrice avec la chirurgie radicale (chirurgie visant à retirer l'intégralité de l'appareil reproducteur féminin) ou comparant la cœliochirugie (cœlioscopie) avec la chirurgie effractive (cœliotomie) pour les femmes souffrant de tumeurs ovariennes à la limite de la malignité.

Aucun de ces essais n'analysait l'incidence des différents traitements sur la qualité de vie des femmes.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons trouvé aucun élément probant favorable à l'utilisation d'un type particulier de thérapie adjuvante pour les tumeurs ovariennes à la limite de la malignité. Il est nécessaire de réaliser des ECR évaluant le bénéfice de la thérapie adjuvante avec une chimiothérapie idéalement dosée et des médicaments cibles plus récents, en particulier pour les tumeurs ovariennes à la limite de la malignité à un stade avancé. Le faible taux de décès par tumeurs ovariennes à la limite de la malignité devrait inciter ces essais à utiliser la survie sans récidive, le laps de temps avant récidive et la morbidité comme critères de jugement.

La kystectomie bilatérale peut être proposée aux femmes souffrant de tumeurs ovariennes à la limite de la malignité bilatérales désireuses de préserver leur fertilité. De la même manière, il est nécessaire de réaliser des ECR portant sur des femmes et comparant la chirurgie radicale avec la chirurgie conservatrice, et la cœlioscopie avec la cœliotomie.

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Contexte: 

L'innocuité de la chirurgie conservatrice et le bénéfice des interventions additionnelles après la chirurgie pour les tumeurs ovariennes à la limite de la malignité sont inconnus.

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et indésirables des différentes modalités de traitement proposées pour les tumeurs ovariennes à la limite de la malignité.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques (jusqu'à 2009) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, numéro 4), ainsi que dans MEDLINE et EMBASE (jusqu'à 2009). Nous avons également recherché dans les registres des essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les listes bibliographiques des études incluses.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant différentes interventions chez des femmes adultes ayant reçu un diagnostic de tumeurs ovariennes à la limite de la malignité de toute variante histologique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, extrait les données et évalué les risques de biais.

Résultats principaux: 

Sept ECR comprenant 372 femmes ont été identifiés. Les résultats des essais n'ont pas pu être combinés car les comparaisons de traitement différaient.

Six ECR (n = 340), réalisés il y a plus de 15 ans, évaluaient des thérapies adjuvantes (chimiothérapie, irradiation externe pelvienne ou thérapie par isotope radioactif intrapéritonéal) après une chirurgie radicale, plus de 87 % des participantes présentaient des tumeurs de stade I. La majorité de celles-ci étaient suivies pendant plus de dix ans. La survie globale et la survie sans récidive étaient similaires entre les deux groupes de ces essais, mais un essai (n = 66) révélait une survie significativement inférieure (P = 0,03) chez les femmes sous chimiothérapie (thiotépa). Les effets indésirables du traitement n'étaient que partiellement consignés et l'ensemble des dix essais présentaient un risque de biais élevé.

Un essai supplémentaire (n = 32), comprenant des participantes souffrant de tumeurs bilatérales graves et désireuses de préserver leur fertilité, révélait une augmentation significative des chances de grossesse (hazard ratio (HR) = 3,3, IC à 95 % entre 1,4 et 8,0) mais une récidive plus précoce de la maladie non significative (HR = 1,5, IC à 95 % entre 0,6 et 3,8) chez les femmes ayant subi une intervention chirurgicale ultra-conservatrice (kystectomie bilatérale) par rapport à celles soumises à une chirurgie conservatrice (kystectomie et oophorectomie contralatérale).Le risque de biais de cet essai était faible.

Dans aucun des essais inclus il n'était rendu compte de la qualité de vie. Il n'a pas été possible de trouver un essai comparant la chirurgie conservatrice avec la chirurgie radicale, ou la cœlioscopie avec la cœliotomie.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.