Traitement du lymphome folliculaire

Le lymphome folliculaire est une affection maligne du système lymphatique et un type courant de lymphome non hodgkinien. Le lymphome folliculaire provient des cellules B, et affecte principalement les personnes âgées et, en raison de sa croissance lente, est considéré comme un lymphome indolent. Le lymphome folliculaire se développe inaperçu sur une longue période. Les symptômes qui permettent de le détecter sont une dilatation des ganglions lymphatiques, fièvre, perte de poids, transpiration ou fatigue. Il est appelé lymphome folliculaire parce que les ganglions lymphatiques atteints présentent des structures arrondies appelées « follicules ». La classification du stade du lymphome folliculaire est effectuée par imagerie scanner, biopsie de la moelle osseuse et tests sanguins : stades précoces Ann Arbor I et II, ou stades avancés Ann Arbor III et IV qui sont diagnostiqués chez la majorité des patients. Le pronostic et le traitement dépendent de l'étendue de la maladie lors du diagnostic initial. Le petit nombre de patients aux stades I ou II peuvent être guéris par radiothérapie. Aux stades avancés III ou IV, les patients sont considérés comme incurables. La chimiothérapie combinée à l'anticorps monoclonal rituximab constitue la stratégie thérapeutique actuelle pour les patients symptomatiques à un stade avancé. Le traitement à haute dose avec autogreffe de cellules souches (c.-à-d. provenant du patient lui-même) est connu pour ses effets positifs chez les patients à des stades avancés, en particulier pour le critère de survie sans progression. Toutefois, cette option de traitement pourrait avoir plus d'effets secondaires tardifs liés au traitement que la chimiothérapie, y compris des tumeurs malignes secondaires.

Partant de cette hypothèse, nous avons évalué le rôle du traitement à haute dose suivi d'une autogreffe de cellules souches dans le traitement du lymphome folliculaire chez l'adulte. Nous avons inclus dans les principales analyses cinq essais totalisant 1 093 patients. Le résultat des méta-analyses pour les patients non préalablement traités (quatre essais) fut qu'aucune différence statistiquement significative en termes de survie, de mortalité liée au traitement ou de tumeurs malignes secondaires n'est apparue entre les patients ayant reçu un traitement à haute dose suivi d'une autogreffe de cellules souches et ceux traités par la chimiothérapie seule. Toutefois, la survie sans progression (contrôle de la tumeur) était significativement meilleure avec la chimiothérapie à haute dose suivie d'une greffe de cellules souches. Les événements indésirables sont plus fréquents chez les patients recevant une thérapie à haute dose suivie d'une autogreffe de cellules souches.

La chimiothérapie à haute dose avec greffe de cellules souches présente un avantage pour les patients victimes d'une rechute, tant en termes de survie que de contrôle de la tumeur (un essai). Cet essai ne présente aucune donnée sur les effets indésirables.

Conclusions des auteurs: 

En résumé, les données actuellement disponibles suggèrent un fort avantage au niveau de la SSP pour le THD + AGCS par rapport à la chimiothérapie ou à l'immuno-chimiothérapie, chez les patients atteints de LF non préalablement traités. Aucune différence statistiquement significative n'a été constatée en termes de SG, de TRM ou de cancers secondaires. Ces effets sont confirmés dans l'analyse du sous-groupe (un essai) ajoutant du rituximab aux deux groupes de traitement. D'autres essais évaluant cette approche sont nécessaires pour déterminer plus précisément cet effet à l'ère du rituximab. Par ailleurs, des données de plus long suivi sont nécessaires pour déterminer si l'avantage en SSP se traduira par un avantage en SG chez les patients atteints de LF non préalablement traités.

Il existe des preuves indiquant que le THD + AGCS est avantageux chez les patients atteints de LF récidivant.

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Contexte: 

Le lymphome folliculaire (LF) est le lymphome indolent le plus commun et le deuxième lymphome non hodgkinien (LNH) le plus courant dans le monde occidental. Le traitement standard comprend habituellement le rituximab et la chimiothérapie. Le traitement à haute dose (THD) suivi d'une autogreffe de cellules souches (AGCS) est une option pour les patients à un stade avancé ou comme traitement de seconde ligne ; il permet d'améliorer les taux de survie sans progression (SSP). Toutefois, l'impact du THD avec AGCS reste incertain, étant donnés les indices d'un risque accru de cancers secondaires.

Objectifs: 

Nous avons effectué une revue systématique avec méta-analyse des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le THD + AGCS avec la chimiothérapie ou l'immuno-chimiothérapie chez des patients atteints de LF, pour ce qui concerne la survie globale (SG), la SSP, la mortalité liée au traitement (TRM), les événements indésirables et les tumeurs malignes secondaires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché des ECR dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, ainsi que dans des actes de conférences, de janvier 1985 à septembre 2011. Deux auteurs ont examiné les résultats des recherches de façon indépendante.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés comparant la chimiothérapie ou l'immuno-chimiothérapie avec le THD suivi d'AGCS chez l'adulte atteint d'un LF non préalablement traité ou récidivant.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé le hazard ratio (HR) comme mesure d'effet pour la SG et la SSP ainsi que le risque relatif pour les taux de réponse. Deux auteurs ont extrait les données et évalué la qualité des essais de façon indépendante.

Résultats principaux: 

Nos stratégies de recherche ont conduit à 3 046 références potentiellement pertinentes. Parmi celles-ci, cinq ECR impliquant 1 093 patients ont été inclus ; quatre essais portaient sur des patients non préalablement traités et un essai sur des patients récidivants. Globalement, la qualité des cinq essais est jugée modérée. Tous les essais étaient décrits comme randomisés et jugés être des études ouvertes car, généralement, les essais évaluant des greffes de cellules souches ne sont pas en aveugle. Vu le petit nombre d'études dans chaque analyse (quatre ou moins), la quantification de l'hétérogénéité n'était pas fiable et n'a pas été évaluée en détail. Les incertitudes dans le calcul des HR constituent une source potentielle de biais. Pour la SG, le HR a dû être calculé pour trois essais à partir des courbes de survie, et pour deux essais pour ce qui concerne la SSP.

Dans le groupe THD + AGCS, nous avons trouvé un accroissement statistiquement significatif de la SSP chez les patients souffrant de LF non préalablement traités (HR = 0,42 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,33 à 0,54 ; P < 0,00001). Cependant, cet effet ne se traduit pas par un avantage statistiquement significatif au niveau de la SG (HR = 0,97 ; IC à 95 % 0,76 à 1,24 ; P = 0,81). Le sous-groupe des essais ayant ajouté du rituximab aux deux groupes d'intervention (un essai) confirme ces résultats et l'essai a dû être interrompu prématurément après une analyse intermédiaire en raison d'un avantage statistiquement significatif au niveau de la SSP dans le groupe THD + AGCS (SSP : HR = 0,36 ; IC à 95 % 0,23 à 0,55 ; SG : HR = 0,88 ; IC à 95 % 0,40 à 1,92). Dans les quatre essais sur des patients non traités précédemment il n'y a pas de différences statistiquement significatives entre le THD + AGCS et le groupe de contrôle en termes de TRM (RR = 1,28 ; IC à 95 % 0,25 à 6,61 ; p = 0,77), de syndromes de leucémie myéloïde aiguë secondaire / syndromes myélodysplasiques (RR = 2,87 ; IC à 95 % 0,7 à 11,75 ; P = 0,14) ou de cancers solides (RR = 1,20 ; IC à 95 % 0,25 à 5,77 ; P = 0,82). Des événements indésirables ont rarement été signalés et ils étaient plus fréquemment observés chez les patients sous THD + AGCS (infections et toxicité hématologique principalement).

Pour les patients atteints de LF récidivant, il y a certaines preuves (un essai, N = 70) que le THD + AGCS est avantageux en termes de SSP et de SG (SSP : HR = 0,30 ; IC à 95 % 0,15 à 0,61 ; SG : HR = 0,40 ; IC à 95 % 0,18 à 0,89). Pour cet essai, aucun résultat n'a été rapporté concernant la TRM, les événements indésirables ou les cancers secondaires.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.