Récupération rapide après la chirurgie versus stratégies de récupération conventionnelle pour la chirurgie colorectale

Traditionnellement, la récupération après une opération de l'intestin suivait les progrès du patient. La mobilisation et l'élargissement du régime après l'opération se faisait lentement et de manière échelonnée selon la progression du patient. On estimait en effet qu'une récupération plus rapide ne serait pas prudente. Récemment un nouveau concept a vu le jour ; il s'agit de la récupération rapide après la chirurgie (RRAC) également appelée fast track en anglais. Ce programme, introduit par Kehlet et al, se fonde sur le principe selon lequel réduire la réponse au stress de l'organisme après une opération réduit la durée nécessaire pour la récupération. Cela se traduit par des interventions autour de l'opération impliquant une bonne information, une meilleure alimentation avant l'opération et un meilleur traitement de la douleur, afin que les patients puissent se lever et reprendre un régime normal plus rapidement et ainsi réduire le risque de complications. Cette revue étudiait si cette intervention est sûre et si elle est plus efficace que le traitement traditionnel. Pour répondre à cette question, 4 essais randomisés comparant ces deux interventions ont été identifiés. Nous avons trouvé que la RRAC peut être considérée comme sûre, c.-à-d. qu'elle n'entraîne pas plus de complications ou de décès, tout en réduisant le nombre de jours passés à l'hôpital après une opération de l'intestin importante. Toutefois, les données sont de faible qualité et ne justifient donc pas encore la mise en place de la RRAC en tant que méthode de soins standard. Des recherches complémentaires sur d'autres paramètres de résultats comme l'évaluation économique et la qualité de vie sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

La quantité et en particulier la qualité des données étaient faibles. L'analyse montre une réduction des complications générales mais pas des complications majeures. La durée du séjour hospitalier était significativement réduite. Nous concluons que la RRAC semble sûre mais la qualité des essais et le manque d'autres paramètres de résultats suffisants ne justifient pas la mise en place de la RRAC en tant que standard de soins. Dans les protocoles de RRAC inclus, aucune réponse concernant le rôle de la chirurgie peu invasive (comme la laparoscopie) n'a été obtenue. De plus, le respect des protocoles dans les programmes de RRAC n'a pas été étudié alors que cela semble être un problème connu dans ce domaine. Par conséquent, d'autres ECR spécifiques et de grande taille sont nécessaires.

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Contexte: 

Ces dernières années, le chemin postopératoire de récupération rapide après la chirurgie (RRAC) en chirurgie (iléo-)colorectale, visant à améliorer les soins périopératoires et à limiter les complications postopératoires, est de plus en plus courant.

Objectifs: 

Nous avons étudié l'efficacité et l'innocuité de la stratégie multimodale de RRAC par rapport aux soins conventionnels après une opération (iléo-)colorectale. La question principale de la recherche était de savoir si les protocoles de RRAC entraînent moins de morbidité et la question secondaire de savoir si la durée du séjour hospitalier était réduit.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour y répondre, nous avons saisi des chaînes de recherches contenant des mots clés comme : fast track et récupération rapide dans de grandes bases de données. Nous avons également recherché des références manuellement dans des revues sélectionnées concernant la RRAC.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais cliniques randomisés publiés, quelle que soit la langue, comparant la RRAC au traitement conventionnel chez des patients souffrant d'une maladie (iléo-)colorectale et requérant une résection. Les ECR incluant au moins 7 éléments de RRAC dans le groupe RRAC et pas plus de 2 dans le bras conventionnel ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Les données des essais inclus ont été extraites de manière indépendante par les auteurs de la revue. Des analyses ont été réalisées à l'aide du logiciel REVMAN 5.0.22. Les données ont été combinées et les différences des taux ainsi que les différences moyennes pondérées, avec des intervalles de confiance à 95 %, ont été calculés à l'aide de modèles à effets fixes ou aléatoires, selon l'hétérogénéité (I2).

Résultats principaux: 

4 ECR ont été inclus et analysés. La qualité méthodologique des études incluses a été considérée comme faible après avoir été évaluée selon la méthodologie GRADE. Le nombre total de sujets inclus était limité. Les essais inclus dans l'analyse primaire rapportaient les résultats de 237 patients (119 pour la RRAC vs 118 pour la récupération conventionnelle). Les caractéristiques à l'inclusion étaient comparables. La mesure de résultat primaire (les complications) montrait une réduction significative du risque pour toutes les complications (RR 0,50 ; IC à 95% entre 0,35 et 0,72). La différence n'était pas due à une réduction des complications majeures. La durée du séjour hospitalier était significativement réduite dans le groupe de la RRAC (DM -2,94 jours ; IC à 95% entre -3,69 et -2,19) et les taux de réadmission étaient similaires dans les deux groupes. D'autres paramètres de résultats n'étaient pas appropriés pour la méta-analyse mais semblaient être favorables à la RRAC.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.