L'utilisation de l'anticorps monoclonal natalizumab (NTZ) chez les patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente (SEP-RR)

On pense actuellement que l'inflammation est un point crucial dans la SEP, car elle entraine une perturbation de la capacité des nerfs à conduire les impulsions. Le NTZ est le premier d'une nouvelle génération de traitements anti-inflammatoires pour SEP. Il est administré par voie intraveineuse toutes les 4 semaines. Il est habituellement prescrit quand les autres médicaments ont échoué ou lorsque la maladie évolue rapidement.

Les auteurs de cette revue ont évalué l'efficacité, la tolérabilité et l'innocuité du NTZ chez les patients atteints de SEP-RR. Au sein de la littérature pertinente, 3 études répondant aux critères d'inclusion de qualité méthodologique ont été trouvées, portant au total sur 2223 participants. Les résultats montrent que le traitement au NTZ réduit le nombre de patients présentant des rechutes ainsi que le nombre de patients chez qui la maladie a évolué sur 2 ans. L'imagerie par résonance magnétique fournit des preuves d'un effet bénéfique du NTZ sur l'activité de la maladie..

Bien que l'information sur les événements indésirables (EI) fût limitée, puisque la plupart des participants n'ont été suivis que sur 2 ans, les réactions à la perfusion, l'anxiété, la congestion des sinus, l'œdème des membres inférieurs, les frissons, l'inflammation vaginale et les troubles menstruels se sont avérés être plus fréquents après un traitement au NTZ. Toutefois, le nombre de patients présentant au moins un EI (EI graves inclus) ne différait pas entre les groupes NTZ et les groupes témoins. En revanche, d'importantes inquiétudes quant à l'innocuité ont été soulevées concernant la leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP), une maladie virale rare et souvent fatale, caractérisée par l'endommagement de la matière blanche du cerveau. Dans les études incluses dans cette revue, une LEMP a été signalée chez 2 patients traités par NTZ pendant plus de 2 ans. Toutefois, notre protocole était insuffisant pour permettre l'évaluation du risque de LEMP ainsi que celui d'autres EI potentiels rares ou à long terme (tels que cancers et autres infections) qui sont pourtant des questions très importantes pour évaluer le rapport risque/bénéfice du NTZ. Une revue systématique indépendante du profil d'innocuité du NTZ devrait être effectuée. Le NTZ ne devrait être utilisé que par des neurologues qualifiés dans des centres de SEP et dans le cadre de programmes de surveillance.

Toutes les données de cette revue proviennent d'essais financés par l'industrie pharmaceutique. Selon la politique de la Cochrane Collaboration, ceci peut être considéré comme une source potentielle de biais.

Conclusions des auteurs: 

Bien qu'un des essais n'ait pas contribué aux résultats d'efficacité en raison de sa durée, nous avons trouvé des preuves solides pour une baisse des rechutes et de l'invalidité après 2 ans d’évolution, chez les patients souffrant de SEP-RR et traités par NTZ. Le médicament a été bien toléré. Il y a actuellement des inquiétudes majeures sur l'innocuité en raison d'un nombre croissant de cas de LEMP découverts chez des patients traités par NTZ. Cette revue n'a pas été en mesure de fournir une évaluation systématique actualisée du risque en raison de la durée maximale de 2 ans des essais inclus. Une revue systématique indépendante du profil d'innocuité du NTZ devrait être effectuée. Le NTZ ne devrait être utilisé que par des neurologues qualifiés dans des centres de SEP et dans le cadre de programmes de surveillance.

Toutes les données de cette revue proviennent d'essais financés par l'industrie pharmaceutique. Selon la politique de la Collaboration Cochrane, ceci peut être considéré comme une source potentielle de biais.

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Contexte: 

Le natalizumab (Tysabri®) est un anticorps monoclonal qui inhibe la migration des leucocytes à travers la barrière hémato-encéphalique, réduisant ainsi l'inflammation dans le système nerveux central. Il a été adopté dans le monde entier comme traitement de la sclérose en plaques récurrente-rémittente (SEP-RR).

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité, la tolérabilité et l'innocuité du NTZ dans le traitement des patients atteints de SEP-RR

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la sclérose en plaques, dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, La Bibliothèque Cochrane, 2010, numéro 1), dans MEDLINE (PubMed) et EMBASE, jusqu'au 19 Février 2010, et dans des bibliographies d'articles. Une recherche manuelle a été réalisée. Des méthodologistes et des compagnies pharmaceutiques ont été contactés. Nous avons également cherché dans les sites internet de la Food and Drug Administration (FDA) américaine, de l'Agence Européenne du Médicament (EMA) et du National Institute for health and Clinical Excellence (NICE).

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés, en double aveugle, analysant une perfusion non unique de NTZ (posologie > perfusion intraveineuse de 3 mg/kg toutes les 4 semaines), y compris son utilisation comme traitement adjonctif, comparativement au placebo ou à d'autres médicaments, chez les patients souffrant de SEP-RR. Aucune restriction basée sur la durée du traitement ou du suivi n’était faite.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont sélectionné de façon indépendante les articles répondant aux critères d'inclusion. Les discordances ont été résolues par discussion. Deux examinateurs ont extrait de façon indépendante les données et évalué la qualité méthodologique de chaque essai. Les données manquantes ont été demandées en contactant les auteurs principaux et Biogen Idec, par l'intermédiaire de Biogen-Dompé Italia.

Résultats principaux: 

Trois études répondaient aux critères d'inclusion. Elles consistaient en un essai contrôlé par placebo (942 patients) et deux essais d'utilisation adjonctive contrôlés par placebo, l'un en adjonction à de l'acétate de glatiramère (110 patients) et le deuxième avec de l'interféron bêta-1a (1171 patients). Cette revue a évalué l'efficacité, la tolérabilité et l'innocuité de NTZ chez les patients avec SEP-RR. Les données étaient concluantes en matière d'efficacité et de tolérabilité, mais pas d'innocuité. En ce qui concerne l'efficacité, les données indiquaient une amélioration statistiquement significative pour le NTZ au niveau de tous les résultats principaux et secondaires, quand les données étaient disponibles. Le NTZ a réduit d'environ 40% le risque de subir au moins 1 nouvelle exacerbation dans les 2 ans et d'environ 25% le risque de subir une progression dans les 2 ans, en comparaison à un groupe témoin. Les mesures par IRM ont montré une amélioration statistique chez les participants recevant du NTZ. Réactions à la perfusion, anxiété, congestion des sinus, œdème des membres inférieurs, frissons, vaginite et troubles menstruels ont été plus fréquemment signalés en tant qu'événements indésirables (EI) après un traitement par NTZ.

Il a été montré par cette revue que le NTZ était bien toléré sur une période de suivi de deux ans : le nombre de patients présentant au moins un EI (EI graves compris) durant cette période ne différait pas entre les patients traités par NTZ et les groupes témoins. Des inquiétudes quant à l'innocuité ont été soulevées concernant la leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP). Dans les essais inclus dans cette revue, deux cas de LEMP ont été rapportés : l'un chez un patient qui avait reçu 29 doses de NTZ et un deuxième cas, mortel, de LEMP chez un patient après 37 doses de NTZ. Notre protocole était insuffisant pour permettre d'évaluer le risque de LEMP ou d'autres effets indésirables rares et à long terme, tels que les cancers et autres infections opportunistes, qui sont pourtant des questions très importantes pour évaluer le rapport risque/bénéfice du NTZ.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.