در حال حاضر تصور میشود که التهاب، نقش مهمی در بیماری MS دارد و موجب اختلال در توانایی اعصاب برای انتقال پیامهای عصبی میشود. NTZ اولین دارو از نسل جدید درمانهای ضدالتهابی برای بیماری MS است که هر 4 هفته یکبار بهصورت داخل وریدی تجویز میشود. این دارو معمولا زمانی تجویز میشود که دیگر داروها بیاثر باشند یا بیماری بهسرعت در حال پیشرفت است.
نویسندگان این مرور، اثربخشی، تحملپذیری و بیخطر بودن NTZ را در بیماران مبتلا به RRMS ارزیابی کردند. از میان منابع علمی مرتبط، 3 مطالعه معیارهای ورود به مطالعه را از نظر کیفیت روششناسی (methodology) داشتند که در مجموع شامل 2223 شرکتکننده بودند. نتایج نشان میدهند که درمان با NTZ تعداد بیمارانی را که طی 2 سال دچار عود بیماری شدند و همچنین تعداد بیمارانی را که بیماریشان پیشرفت کرد، کاهش میدهد. یافتههای اسکن رزونانس مغناطیسی نیز شواهدی را از تاثیر مفید NTZ بر فعالیت بیماری نشان دادند.
اگرچه اطلاعات مربوط به عوارض جانبی (AEs) محدود بود، چراکه اکثر شرکتکنندگان فقط به مدت 2 سال پیگیری شدند، واکنشهای جانبی مرتبط با اینفیوژن، اضطراب، احتقان سینوس، تورم اندام تحتانی، لرز، التهاب واژینال و اختلالات قاعدگی پساز درمان با NTZ شایعتر بودند. بااینحال، تعداد بیمارانی که دچار حداقل یک عارضه جانبی (از جمله AEهای شدید یا جدی) شدند، تفاوتی میان گروههای NTZ و کنترل نداشت. در مقابل، نگرانیهای قابل توجهی در زمینه بیخطر بودن مداخله در مورد بروز لکوانسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy; PML) مطرح شده است، بیماری ویروسی نادر و اغلب کشندهای که با آسیب به ماده سفید مغز مشخص میشود. در مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، PML در 2 بیمار گزارش شد که به مدت بیشاز 2 سال تحت درمان با NTZ بودند. بااینحال، پروتکل این مرور برای ارزیابی خطر PML و همچنین دیگر AEهای بالقوه نادر و طولانیمدت (مانند سرطانها و دیگر عفونتها) کافی نبود، این عوارض از موضوعات مهمی هستند که هنگام بررسی نسبت مزایا/خطرات NTZ باید مورد توجه قرار گیرند. انجام یک مرور سیستماتیک مستقل در مورد پروفایل بیخطر بودن NTZ ضروری است. NTZ فقط باید توسط متخصصان مغز و اعصاب مجرب، در مراکز تخصصی MS و تحت برنامههای نظارتی استفاده شود.
تمام دادههای این مرور از مطالعاتی بهدست آمدند که توسط صنعت داروسازی حمایت مالی شدند. مطابق با سیاست سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration)، این موضوع ممکن است بهعنوان یک منبع بالقوه سوگیری (bias) در نظر گرفته شود.
مطالعه چکیده کامل
ناتالیزوماب (natalizumab; NTZ) (با نام تجاری ® Tysabri) یک آنتیبادی مونوکلونال است که مهاجرت لوکوسیتها را از سد خونی-مغزی مهار کرده و از این طریق التهاب را در سیستم عصبی مرکزی کاهش میدهد، , این دارو در سراسر جهان برای درمان مالتیپل اسکلروزیس عودکننده-فروکشکننده (relapsing-remitting multiple sclerosis; RRMS) تائید شده است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی، تحملپذیری و بیخطری تجویز NTZ در درمان بیماران مبتلا به RRMS.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه مالتیپل اسکلروزیس در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)، کتابخانه کاکرین، سال 2010، شماره 1)؛ MEDLINE (PubMed) و EMBASE، همگی تا 19 فوریه 2010، و فهرست منابع (bibliography) مقالات را جستوجو کردیم. جستوجوی دستی نیز انجام شد. با محققان کارآزماییها و شرکتهای داروسازی تماس گرفته شد. علاوهبر این، وبسایتهای سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، آژانس ارزیابی دارویی اروپا (EMA) و موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (NICE) نیز بررسی شدند.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای دوسو کور (double-blind)، تصادفیسازی و کنترلشده که در آنها بیشاز یک نوبت اینفیوژن NTZ (با دوز > 3 میلیگرم/کیلوگرم بهصورت اینفیوژن داخل وریدی هر 4 هفته) آنالیز شد، همچنین مطالعاتی که ناتالیزوماب را بهعنوان درمان کمکی در مقایسه با دارونما (placebo) یا دیگر داروها در بیماران مبتلا به RRMS ارزیابی کردند. هیچ محدودیتی از نظر طول دوره درمان یا طول دوره پیگری اعمال نشد.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
سه نویسنده بهطور مستقل از هم مقالاتی را که با معیارهای ورود مطابقت داشتند، انتخاب کردند. اختلافنظرها از طریق گفتوگو، حلوفصل شدند. دو نویسنده بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و کیفیت روششناسی (methodology) هر کارآزمایی را ارزیابی کردند. برای دستیابی به دادههای ازدسترفته، با نویسندگان اصلی و شرکت Biogen Idec، از طریق Biogen-Dompé Italia، تماس گرفته شد.
نتایج اصلی
سه مطالعه با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند. این مطالعات شامل یک کارآزمایی کنترلشده با دارونما (942 بیمار) و دو کارآزمایی کنترلشده با دارونمای کمکی، یعنی یکی همراه با گلاتیرامر استات (glatiramer acetate) (110 بیمار) و دومی همراه با اینترفرون بتا-1a (1171 بیمار)، بودند.
در این مرور، اثربخشی، تحملپذیری و بیخطری تجویز NTZ در بیماران مبتلا به RRMS ارزیابی شد. دادهها در مورد اثربخشی و تحملپذیری مداخله قطعی بودند، اما در مورد بیخطری چنین نبود. نتایج مربوط به اثربخشی، شواهد معنیداری را از نظر آماری به نفع NTZ برای تمام پیامدهای اولیه و نیز برای پیامدهای ثانویهای که دادهای برای آنها در دسترس بود، نشان دادند. NTZ در مقایسه با گروه کنترل، خطر بروز حداقل یک مورد عود جدید را طی 2 سال تا حدود 40% و خطر پیشرفت بیماری را طی 2 سال تا حدود 25% کاهش داد. پارامترهای MRI نیز شواهد آماری به نفع شرکتکنندگان دریافتکننده NTZ نشان داد. واکنشهای جانبی مرتبط با اینفیوژن، اضطراب، احتقان سینوس، تورم اندام تحتانی، لرز، واژینیت و اختلالات قاعدگی بهعنوان عوارض جانبی (adverse events; AEs) پساز درمان با NTZ بیشتر گزارش شدند. در این مرور، NTZ در طول یک دوره پیگیری دو ساله بهخوبی تحمل شد: تعداد بیمارانی که در این مدت دچار حداقل یک عارضه جانبی (از جمله AEهای شدید و جدی) شدند، میان بیماران دریافتکننده NTZ و گروه کنترل تفاوتی نداشت. نگرانیهایی در مورد بیخطر بودن این دارو از نظر بروز لکوانسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy; PML) مطرح شدهاند. در کارآزماییهای واردشده در این مرور، دو مورد PML مشاهده شد: یک مورد در بیماری که 29 دوز NTZ دریافت کرد و مورد دوم که منجر به مرگ ناشی از PML در بیمار دیگری پساز دریافت 37 دوز NTZ شد. پروتکل این مرور برای ارزیابی خطر PML و همچنین دیگر عوارض جانبی نادر و طولانیمدت، مانند سرطانها و دیگر عفونتهای فرصتطلب کافی نبود، درحالیکه این موارد از موضوعات بسیار مهم در ارزیابی نسبت مزایا/خطرات NTZ محسوب میشوند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
اگرچه یک کارآزمایی بهدلیل کوتاه بودن طول دوره آن در نتایج مربوط به اثربخشی مشارکت نداشت، شواهد محکمی را به نفع کاهش عود و پیشرفت ناتوانی طی 2 سال در بیماران مبتلا به RRMS یافتیم که با NTZ درمان شدند. این دارو بهخوبی تحمل شد. در حال حاضر نگرانیهای قابل توجهی در مورد بیخطر بودن NTZ وجود دارد که بهدلیل افزایش تعداد موارد گزارششده PML در بیماران تحت درمان با این دارو است. بهدلیل حداکثر مدت زمان 2 ساله کارآزماییهای واردشده، این مرور نتوانست ارزیابی سیستماتیک و بهروزی را از میزان این خطر ارائه دهد. انجام یک مرور سیستماتیک مستقل در مورد پروفایل بیخطر بودن NTZ ضروری است. NTZ فقط باید توسط متخصصان مغز و اعصاب مجرب، در مراکز تخصصی MS و تحت برنامههای نظارتی استفاده شود.
تمام دادههای این مرور از کارآزماییهایی بهدست آمدند که توسط صنعت داروسازی حمایت مالی شدند. مطابق با سیاست سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration)، این موضوع ممکن است بهعنوان یک منبع بالقوه سوگیری (bias) در نظر گرفته شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
