Interventions nutritionnelles pour patients transplantés du foie

Les personnes en attente d'une transplantation du foie ont souvent un mauvais état nutritionnel et ceci constitue un facteur de risque de morbidité et de mortalité post-transplantation. L'état nutritionnel peut se détériorer rapidement dans la période postopératoire en raison de la malnutrition préopératoire, du stress de l'intervention chirurgicale, du traitement immunosuppresseur et, chez certains patients, d’une dysfonction rénale ou hépatique ou d’une sepsis. Les interventions nutritionnelles pour personnes en attente d'une greffe du foie consistent notamment en des suppléments nutritionnels de protéines, de matières grasses et de glucides ainsi qu'en des formules spécifiques pour le foie contenant des acides aminés à chaîne ramifiée. Les interventions nutritionnelles après greffe du foie consistent en une alimentation par voie parentérale ou entérale et en une supplémentation nutritionnelle orale durant la phase postopératoire.

Cette revue systématique de 13 essais cliniques randomisés a constaté qu'il n'y avait pas de preuve convaincante d'effets bénéfiques des interventions nutritionnelles pour patients transplantés du foie. Nous ne pouvons donc recommander aucune intervention spécifique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier des interventions nutritionnelles efficaces pour les patients se trouvant avant ou après une transplantation du foie.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons pas été en mesure d'identifier d'interventions nutritionnelles pour patients transplantés hépatiques qui aient semblé offrir des avantages convaincants. Des essais cliniques randomisés supplémentaires sont nécessaires, à faibles risques de biais et avec des effectifs conférant une puissance statistique satisfaisante.

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Contexte: 

Les personnes en attente d'une transplantation hépatique orthotopique souffrent souvent de malnutrition et cela constitue un facteur de risque de morbidité post-transplantation. La question de savoir s'il faut procéder à une alimentation par voie entérale ou parentérale, à quels patients et à quel moment, est encore débattue. Les effets des suppléments nutritionnels donnés avant ou après une transplantation du foie, ou les deux, ne sont toujours pas clairs.

Objectifs: 

Le but de cette revue était d'évaluer les effets bénéfiques et nocifs des nutritions entérale et parentérale, ainsi que des suppléments nutritionnels oraux, administrés aux patients avant et après une transplantation hépatique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires (mars 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (numéro 2 sur 12, 2012) dans The Cochrane Library, MEDLINE (de janvier 1946 à mars 2012), EMBASE (de janvier 1974 à mars 2012), Science Citation Index Expanded (de janvier 1900 à mars 2012), Social Science Citation Index (de janvier 1961 à octobre 2010) et des listes de référence d'articles. Nous avons également contacté des fabricants et des experts dans le domaine et passé au crible manuellement les journaux et actes de conférences pertinents (de 1997 à octobre 2010).

Critères de sélection: 

Tout essai clinique randomisé en bras parallèles ou en cross-over ayant évalué les effets bénéfiques ou nocifs de la nutrition entérale ou parentérale, ou des suppléments nutritionnels oraux, chez des patients se trouvant avant ou après une transplantation hépatique, était éligible à l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, évalué les risques de biais des études et extrait les données. Les résultats ont été rapportés sous la forme des rapports des cotes (RC) pour les données dichotomiques et des différences moyennes (DM) pour les données continues, avec intervalles de confiance (IC) à 95 %. Il n'a pas été possible d'effectuer de méta-analyse en raison de l'hétérogénéité clinique des interventions incluses.

Résultats principaux: 

Treize essais remplissaient les critères d'inclusion. Pour quatre publications il n'avait pas été rendu compte des critères de jugement définis dans le protocole de la revue ni d'autres critères cliniquement pertinents, et des données supplémentaires n'ont pas pu être obtenues. Neuf essais ont pu fournir des données pour la revue. La plupart des 13 études incluses étaient de petite taille et à risque élevé de biais. Il n'a pas été possible d'effectuer de méta-analyses en raison de l'hétérogénéité clinique des interventions.

Aucune intervention susceptible d'être bénéfique n'a été identifiée.

Pour les interventions à l'efficacité indéterminée,

la nutrition entérale postopératoire comparée à la nutrition parentérale postopératoire ne semblait pas avoir d'effets bénéfiques ou néfastes sur les résultats cliniques. La nutrition parentérale contenant des protéines, des matières grasses, des glucides et des acides aminés à chaîne ramifiée, avec ou sans alanine-glutamine, ne semblait avoir aucun effet bénéfique sur les résultats de survie à un et trois ans en comparaison avec une solution de dextrose à 5 % et une solution saline normale. En comparaison avec l'alimentation entérale au Fresubin®, l'immunonutrition entérale par Supportan® ne semblait avoir eu aucun effet sur ​​le risque de rejet immunologique.

Il y a certaines indications que, par rapport à des conseils diététiques standard, l'ajout d'un supplément nutritionnel à l'alimentation habituelle des patients durant la période d'attente pour une transplantation du foie avait eu un effet sur ​​les résultats cliniques après la transplantation. La combinaison de la nutrition entérale avec la nutrition parentérale et la glutamine-dipeptide semblait permettre une réduction de la durée d'hospitalisation après la transplantation du foie, en comparaison avec la nutrition parentérale standard (différence moyenne (DM) -12,20 jours ; IC à 95 %-20,20 à -4,00). Il y a certaines indications que l'utilisation de l'alimentation parentérale plus des acides aminés à chaîne ramifiée avait eu un effet sur ​​les résultats cliniques, en comparaison avec la nutrition parentérale standard, mais les deux permettaient de réduire la durée du séjour en unité de soins intensifs en comparaison avec la solution de glucose standard (DM - 2,40 ; IC à 95 %-4,29 à -0,51 et DM -2,20 jours ; IC à 95 % -3,79 à -0,61). Il y a de faibles preuves que l'ajout d'huile de poisson riche en oméga-3 à la nutrition parentérale réduit la durée de séjour à l'hôpital après une transplantation du foie (différence moyenne de -7,1 jours ; IC à 95 % -13,02 à -1,18) ainsi que la durée du séjour en unité de soins intensifs après transplantation du foie (DM -1,9 jours ; IC à 95 % -1,9 à -0,22).

Pour les interventions peu susceptibles d'être bénéfiques, il y a une augmentation significative du risque de rejet aigu chez les patients souffrant de malnutrition avec antécédents d'encéphalopathie et traités avec le supplément nutritionnel Ensure®, par rapport au seul régime alimentaire habituel (DM 0,70 événements par patient ; IC à 95 % 0,08 à 1,32).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.