Augmenter la dose de stéroïdes inhalés ou maintenir la dose habituelle pour traiter les crises d'asthme chez l'adulte et l'enfant

Contexte
Les précédentes directives de traitement de l'asthme recommandaient de doubler la dose de corticostéroïdes inhalés (CSI) au premier signe d'une crise d'asthme dans le cadre d'un plan d'action. Nous avons recherché toutes les études évaluant si une telle augmentation est plus efficace et aussi sûre que de continuer avec la dose habituelle de CSI.

Les caractéristiques de l'étude
Cette mise à jour tient compte de trois nouvelles études incluant 419 participants. Les recherches les plus récentes ont été effectuées en mars 2016. Au total, nous avons trouvé huit études portant sur 1669 personnes souffrant d'asthme léger à modéré. Trois ont été réalisées chez l'enfant, et cinq chez l'adulte. Ces études fournissaient aux participants un inhalateur contenant un supplément de doses de CSI (afin d'augmenter leur dose habituelle de CSI) ou un placebo, à utiliser en cas d'aggravation de leurs symptômes. Les participants ont ensuite été suivis de six mois à un an afin de déterminer si les personnes prenant des corticoïdes inhalés pendant les crises se sentaient mieux que ceux prenant un placebo.

Résultats principaux
Les personnes prenant une dose augmentée de CSI lors d'une crise n'allaient pas mieux que celles prenant un placebo, que nous examinions tous les participants à l'étude ou seulement ceux qui utilisaient les inhalateurs lors des crises. Les résultats ont montré de grandes variations entre les études qui ne portaient que sur les personnes utilisant les inhalateurs, certaines études montrant un bénéfice de l'augmentation de la dose de CSI et d'autres ne montrant pas de bénéfice. Il est peu probable que l'augmentation de la dose de CSI réduise la nécessité d'un traitement à base de stéroïdes oraux pour traiter la crise, évite la nécessité d'une consultation d'urgence avec un médecin ou à l'hôpital ou réduise le temps nécessaire pour récupérer. Nous ne pouvons être sûrs de ces derniers résultats étant donné que très peu d'études en rendaient compte. L'utilisation de chacune de ces stratégies n'était pas associée de façon significative à des effets secondaires plus ou moins graves et à des effets bénins, mais là encore, nous ne pouvons rien affirmer avec certitude, car nous n'avons pas trouvé suffisamment d'études.

La qualité des preuves
Nous avons évalué la qualité des résultats de cette revue comme étant faible ou modérée, selon les critères de jugement. Cela signifie que certains de ces résultats étaient très incertains, principalement parce que les études incluaient très peu de personnes qui pouvaient affirmer que l'augmentation de la dose était meilleure ou pire, ou ne changeait rien, par rapport au maintien de la dose habituelle.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves actuelles ne permettent pas de recommander une augmentation de la dose de CSI dans le cadre d'un plan d'action autogéré pour traiter les crises chez l'adulte et l'enfant atteints d'asthme léger à modéré. Une augmentation de la dose de CSI n'est pas associée à une réduction statistiquement significative des risques d'avoir besoin de corticostéroïdes oraux d'urgence pour traiter la crise, ou de subir des événements indésirables, par rapport à une dose stable de CSI. De grands intervalles de confiance pour plusieurs résultats signifient que nous ne pouvons pas exclure d'éventuels bénéfices de cette approche.

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Contexte: 

Les personnes asthmatiques peuvent ressentir des exacerbations ou crises au cours desquelles leurs symptômes s'aggravent et un traitement supplémentaire est nécessaire. Les plans d'action écrits pourraient recommander de doubler la dose de stéroïdes inhalés dans les premiers stades d'une exacerbation de l'asthme pour réduire la gravité de la crise et éviter la nécessité d'une prise orale de stéroïdes ou l'admission à l'hôpital.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité clinique et l'innocuité de l'augmentation des doses par rapport à des doses constantes de corticostéroïdes inhalés (CSI) dans le cadre d'un plan d'action à l'initiative du patient lors de la prise en charge à domicile des crises chez les enfants et les adultes souffrant d'asthme persistant.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre du groupe Cochrane spécialisé dans les voies respiratoires, qui est dérivé de recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), dans MEDLINE, EMBASE et le CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) jusqu'en mars 2016. Nous avons effectué une recherche manuelle dans les journaux de pneumologie et les résumés de conférences.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient une augmentation des doses à des doses constantes de CSI pour la gestion à domicile des crises d'asthme. Nous avons inclus des études portant sur des enfants ou des adultes souffrant d'asthme persistant qui prenaient une dose d'entretien quotidienne de CSI.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais, évalué la qualité et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des ECR pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux: 

Dans cette mise à jour de la revue, trois nouvelles études incluant 419 participants ont été ajoutées. Au total, nous avons identifié huit ECR, dont la plupart étaient à faible risque de biais, impliquant 1669 participants atteints d'asthme léger à modéré. Nous avons inclus trois études pédiatriques (n = 422) et cinq études menées chez l'adulte (n = 1247) ; six études étaient des essais en parallèle et deux avaient un plan croisé. Toutes les études sauf une suivaient les participants de six mois à un an. Les doses de CSI d'entretien autorisées variaient dans les études chez l'adulte et chez l'enfant, de même que l'utilisation de médicaments concomitants et que les doses de CSI prises pendant les crises. Les investigateurs donnaient aux participants un inhalateur spécial contenant des CSI supplémentaires ou un placebo à utiliser dans le cadre d'un plan d'action pour le traitement des exacerbations.

Les risques d'échec du traitement, définis comme la nécessité d'une prise de corticostéroïdes oraux, n'ont pas été significativement réduits chez les individus randomisés à l'augmentation de dose de CSI par rapport à ceux prenant leur dose d'entretien habituelle (rapport des cotes (RC) 0,89, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,68 à 1,18 ; 1520 participants ; 7 études). Lorsque nous avons analysé uniquement les personnes qui prenaient effectivement leur inhalateur spécial lors d'une crise, nous avons observé beaucoup de variation entre les résultats, mais les preuves ne montraient pas de bénéfice significatif de l'augmentation de la dose de CSI (RC 0,84, IC à 95 % de 0,54 à 1,30 ; 766 participants ; 7 études). Les risques d'une consultation non planifiée avec un médecin (RC 0,96, IC à 95 % de 0,66 à 1,41 ; 931 participants ; 3 études) ou d'une visite d'urgence (RC de Peto 0,98, IC à 95 % de 0,24 à 3,98 ; 450 participants ; 3 études) n'étaient pas significativement réduits par une augmentation de la dose de CSI par rapport à la dose stable, et les preuves étaient insuffisantes pour permettre une évaluation de l'impact sur la durée de la crise ; notre capacité à tirer des conclusions à partir de ces résultats était limitée par le nombre d'études rapportant ces événements et par le nombre d'événements inclus dans les analyses. Les risques d'événements graves (RC 1,69, IC à 95 % de 0,77 à 3,71 ; 394 participants ; 2 études) et d'événements sans gravité, comme une irritation orale, des céphalées et des modifications de l'appétit (RC 2,15, IC à 95 % de 0,68 à 6,73 ; 142 participants ; 2 études), n'étaient ni augmentés ni diminués significativement par une augmentation de dose comparée à des doses constantes de CSI pendant une crise. Trop peu d'études sont disponibles pour permettre de tirer des conclusions définitives sur la base des analyses en sous-groupe réalisées pour étudier l'impact de l'âge, du temps avant l'initiation du traitement, des doses utilisées, des antécédents de tabagisme et de l'augmentation des doses de CSI sur l'ampleur des effets ; cependant, la taille des effets semble similaire chez les enfants et les adultes.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.