Les interventions chirurgicales pour le traitement des fractures de la clavicule ou de leur non-consolidation

Contexte et objectifs

La fracture du tiers moyen de la clavicule est une lésion courante et représente jusqu'à 4 % de l'ensemble des fractures. Bien que la majorité des fractures récentes puissent être traitées de manière conservatrice, par exemple en utilisant une écharpe, il existe certains types de fractures qui doivent être traités chirurgicalement. L'absence de consolidation de la clavicule, résultant d'un échec de la guérison de la fracture, est généralement traitée chirurgicalement quand la personne éprouve des douleurs et des difficultés à utiliser son épaule.

Cette revue s'est attachée à évaluer les effets, principalement sur la douleur et la fonction à long terme, de différentes méthodes pour traiter chirurgicalement les fractures de la clavicule et l'absence de consolidation.

Résultats de la recherche

Nous avons effectué des recherches dans la littérature scientifique jusqu'au 27 juin 2014 et nous avons trouvé sept études pertinentes avec 398 participants. Ces sept petites études présentaient des limitations méthodologiques, ce qui peut affecter la fiabilité de leurs résultats. Les types d'ostéosynthèse évalués ont été les plaques à compression dynamique, les plaques à compression dynamique à contact limité et les clous intramédullaires. Les plaques à compression dynamique sont vissées à la clavicule faisant pression sur les extrémités fracturées ; les plaques à compression dynamique à contact limité sont similaires mais sont conçues pour avoir moins de contact avec l'os sous-jacent. Certaines plaques à compression peuvent être adaptées aux contours tri-dimensionnels de l'os avant leur application. Contrairement à une plaque de compression, qui est fixée à la surface extérieure de la clavicule, un clou intramédullaire est inséré dans la "cavité" interne de l'os pour franchir et stabiliser la fracture.

Résultats principaux

Quatre études de qualité médiocre ont comparé l'ostéosynthèse intramédullaire à l'ostéosynthèse par plaque chez 160 personnes atteintes de fractures de la clavicule récentes. Les données combinées issues de trois études n'ont pas montré de différence cliniquement importante entre les deux types de chirurgie dans la fonction du bras au terme d'un suivi de six mois ou plus. Les études n'ont trouvé que peu de différence entre l'ostéosynthèse intramédullaire et l'ostéosynthèse par plaque concernant la douleur, l'échec du traitement entraînant une chirurgie non prévue ou le temps nécessaire à la consolidation de la fracture (trois essais). Les données combinées issues de l'ensemble des quatre études ont montré que moins de personnes ont eu des événements indésirables, tels qu'une infection, une proéminence ou des problèmes dus au matériel, après ostéosynthèse intramédullaire, mais le résultat inverse avec moins de personnes ayant des événements indésirables après ostéosynthèse par plaque n'a pas pu être exclu.

Un essai de qualité médiocre portant sur 36 participants a comparé deux types de plaques pour le traitement de la non-consolidation des fractures du tiers moyen de la clavicule. L'essai a trouvé que les participants traités avec une plaque de compression dynamique à contact limité notaient un meilleur fonctionnement du bras dans l'année suivant la chirurgie et une reprise du travail plus précoce que les personnes traitées avec une plaque de compression dynamique standard. Le second essai, également de qualité médiocre, a conclu qu'il y avait des avantages à utiliser une ostéosynthèse par clou intramédullaire par rapport à une ostéosynthèse par plaque chez 69 personnes avec une fracture récente ou une absence de consolidation. Le troisième essai, impliquant 133 participants, a été bien mené mais n'a pas inclus suffisamment de participants pour être concluant. Il a comparé deux différentes techniques pour la mise en place des plaques pour traiter des fractures de la clavicule avec déplacement. Cet essai a trouvé qu'une technique dans laquelle la plaque était modelée dans les trois dimensions avant d'être fixée à la clavicule donnait de meilleurs résultats que la simple mise en place de la plaque à la surface supérieure de la clavicule.

Conclusions et qualité des preuves

Nous avons jugé que les preuves pour toutes les quatre comparaisons étaient de qualité faible ou très faible, car les études étaient à risque de biais en raison de défauts méthodologiques et les données trop peu nombreuses pour être certain que les résultats n'étaient pas dus au hasard. Cela signifie que nous ne sommes pas certains que les résultats ont donné un véritable tableau des différences cliniquement importantes entre les méthodes de chirurgie sous comparaison. Par conséquent, nous concluons que les preuves concernant l'efficacité de différentes méthodes d'intervention chirurgicale pour le traitement des fractures de la clavicule et de leur absence de consolidation sont très limitées et que d'autres études sont justifiées.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves disponibles issues d'essais contrôlés randomisés sont très limitées et de faible qualité concernant l'efficacité de différentes méthodes d'ostéosynthèse chirurgicale pour des fractures et des non-consolidations du tiers moyen de la clavicule. Dans une future mise à jour, les données issues de quatre essais en cours sont susceptibles de documenter la pratique pour les comparaisons de l'ostéosynthèse intramédullaire versus par plaque et de la plaque antérieure versus supérieure pour les fractures récentes. Des essais randomisés supplémentaires sont nécessaires, mais afin d'optimiser les efforts de recherche, ces essais devraient être précédés de recherches visant à identifier les questions prioritaires.

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Contexte: 

Cette revue couvre deux pathologies : les fractures de la clavicule récentes et les fractures non consolidées résultant de l'échec de la guérison d'une fracture. Les fractures de la clavicule représentent environ 4 % de l'ensemble des fractures. Tandis que le traitement de ces fractures est habituellement non chirurgical, certains types de fractures de la clavicule, ainsi que la non-consolidation, au tiers moyen de la clavicule, sont souvent traités chirurgicalement. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2009.

Objectifs: 

Évaluer les effets (bénéfiques et délétères) des différentes méthodes de traitement chirurgical des fractures récentes ou d'absence de consolidation du tiers moyen de la clavicule.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (27 juin 2014), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane, 2014, numéro 5), MEDLINE (de 1966 à juin 2014, semaine 3), EMBASE (de 1988 à 2014, semaine 25), LILACS (de 1982 au 27 juin 2014), les registres d'essais et les références bibliographiques des articles. Nous n'avons appliqué aucune restriction de langue ou de publication.

Critères de sélection: 

Nous avons pris en compte les essais contrôlés randomisés et quasi randomisés évaluant toute intervention chirurgicale pour traiter les personnes souffrant de fracture ou d'absence de consolidation du tiers moyen de la clavicule. Les critères de jugement principaux étaient la fonction de l'épaule ou l'incapacité, la douleur et l'échec du traitement (mesuré par le nombre de participants chez qui une intervention chirurgicale secondaire non prévue a été effectuée ou envisagée pour cause d'absence de consolidation symptomatique, de cal vicieux ou d'autres complications).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les essais éligibles, évalué indépendamment le risque de biais et recoupé les données. Lorsque cela était approprié, nous avons regroupé les résultats des essais comparables.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus sept essais dans cette revue, avec 398 participants. Quatre essais étaient nouveaux dans cette mise à jour.

Ces quatre nouveaux essais (160 participants) ont comparé l'ostéosynthèse intramédullaire à la réduction chirurgicale avec ostéosynthèse par plaque dans le traitement des fractures récentes du tiers moyen de la clavicule chez l'adulte. Des preuves de faible qualité issues des quatre essais ont indiqué que la fixation intramédullaire n'a pas entraîné d'amélioration cliniquement importante dans le fonctionnement du bras à long terme au suivi à six mois ou plus (malgré une différence statistiquement significative en sa faveur : différence moyenne standardisée de 0,45, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,08 à 0,81 ; 120 participants, trois essais). Des preuves de très faible qualité indiquaient très peu de différence entre l'ostéosynthèse intramédullaire et l'ostéosynthèse par plaque pour la douleur (un essai), l'échec du traitement entraînant une chirurgie non prévue (2/68 avec la fixation intramédullaire versus 3/65 avec une ostéosynthèse par plaque ; risque relatif 0,69, IC à 95 % de 0,16 à 2,97, quatre essais) ou pour le délai de consolidation clinique de la fracture (trois essais). Il y avait des preuves de très faible qualité indiquant une incidence plus faible d'événements indésirables (principalement une infection, un mauvais résultat esthétique ou un matériel symptomatique) dans le groupe de l'ostéosynthèse intramédullaire (18/68 avec l'ostéosynthèse intramédullaire versus 27/65 avec une ostéosynthèse par plaque ; RR 0,64, IC à 95 % de 0,39 à 1,03), mais les IC des résultats regroupés incluaient une faible possibilité d'une incidence plus faible dans le groupe ostéosynthèse par plaque. Aucun de ces quatre essais n'a rapporté des données sur la qualité de vie ou la reprise des activités antérieures. Les données de deux essais en cours sont en attente, avec le recrutement prévu de 245 participants testant cette comparaison.

Il y avait des preuves de faible et de très faible qualité issues de trois essais de petite taille, chacun d'eux ayant étudié une comparaison différente. Les trois essais présentaient des caractéristiques méthodologiques comportant un risque élevé de biais, limitant potentiellement la fiabilité des résultats. Les plaques à compression dynamique à contact limité semblaient être associées à une fonction du bras significativement meilleure dans l'année suivant la chirurgie, à une consolidation et à un retour au travail plus précoces et à une réduction de l'incidence des symptômes associés à l'implant par rapport à une plaque de compression dynamique standard chez 36 adultes atteints de non-consolidation symptomatique du tiers moyen de la clavicule. Un essai quasi randomisé (69 participants) a fait la comparaison broche de Knowles versus plaque pour le traitement des fractures du tiers moyen de la clavicule ou la non-consolidation. Les broches de Knowles semblaient être associées à une diminution du niveau de la douleur postopératoire et de l'utilisation d'analgésiques et à une réduction de l'incidence des symptômes associés à l'implant. Une étude (133 participants) a trouvé qu'une technique tridimensionnelle pour l'ostéosynthèse avec une plaque de reconstruction était associée à une incidence significativement plus faible de consolidations retardées symptomatiques qu'une voie d'abord chirurgicale supérieure standard. Les données de deux essais en cours sont en attente, un recrutement de 130 participants est prévu, comparant les plaques antérieures aux plaques supérieures pour des fractures récentes.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.