Chirurgie versus observation pour les personnes souffrant d'une blessure abdominale

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Les blessures à l'abdomen sont fréquentes et peuvent être fermées si elles sont causées par des accidents de la circulation ou des chutes, ou pénétrantes si elles sont le résultat de coups de feu ou de coups de couteau. Ces blessures sont généralement associées à des lésions d'organes abdominaux tels que le foie, la rate, les reins, l'intestin et son enveloppe. Il peut se produire une puissante hémorragie ou une fuite massive du contenu abdominal dans la cavité abdominale susceptibles de menacer la vie du patient. L'examen physique des patients, qui est pourtant la méthode la plus précise pour évaluer leur état, ne permet pas de déterminer l'étendue des dégâts. Les interventions chirurgicales ont une propension à accroitre la morbidité et le coût des soins. Des cas ont été rapportés où des blessures ont été manquées alors même qu'une opération avait été réalisée.

Laisser la personne guérir naturellement de ses blessures (observation) ou lui suggérer de rester au repos à l'hôpital (prise en charge non-chirurgicale sélective) sont des modes de prise en charge des traumatismes abdominaux aussi longtemps que le patient ne présente aucun signe d'hémorragie interne ou d'infection abdominale (péritonite).

Les auteurs de cette revue ont cherché à identifier toutes les études où des personnes ayant une blessure abdominale ont été randomisées entre chirurgie et observation. Les auteurs ont cherché dans diverses bases de données médicales, mais n'ont identifié qu'une seule étude incluant 51 personnes. L'étude avait été menée en Finlande entre 1992 et 1994 et portait sur des personnes ayant des lésions abdominales pénétrantes. Aucune des personnes participant à l'étude n'était morte, et il n'y avait pas de différence entre les groupes d'étude pour ce qui est du nombre de personnes souffrant de complications médicales. Les personnes en observation étaient restées moins de jours à l'hôpital, et le coût de leur prise en charge avait été moindre que pour ceux randomisés à la chirurgie. Les auteurs de la revue ont considéré que l'étude était à risque modéré de biais parce qu'une partie seulement du processus de randomisation était décrite et que le protocole de l'étude n'était pas disponible pour permettre une évaluation complète de la qualité globale. Un des préjudices mentionnés par les auteurs de l'étude était que certains patients avaient subi une opération chirurgicale alors qu'ils ne la nécessitaient pas réellement. Les opérations inutiles sont susceptibles d'exposer les personnes à des infections et à des erreurs médicales.

Les résultats d'une seule petite étude n'étayent pas l'utilisation de la chirurgie en place de l'observation pour les personnes souffrant d'un traumatisme abdominal, aussi longtemps qu'il n'y a pas de signe d'hémorragie ou d'infection.

Les auteurs recommandent que les futures études contrôlées randomisées rendent clairement compte, pour chaque personne incluse, du type de blessure, du nombre d'organes atteints, de l'étendue des dommages aux organes internes et des complications.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats d'une seule petite étude, incluant 51 participants et à risque modéré de biais, n'étayent pas l'utilisation de la chirurgie en place de l'observation pour les personnes souffrant d'un traumatisme abdominal.

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Contexte: 

Les blessures à l'abdomen peuvent être fermées ou pénétrantes. Les blessures abdominales peuvent endommager des organes internes tels que le foie, la rate, les reins et l'intestin. Il existe une controverse quant à la meilleure approche pour la prise en charge des blessures abdominales.

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions chirurgicales et non chirurgicales dans la prise en charge des traumatismes abdominaux.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les blessures, ainsi que dans CENTRAL (The Cochrane Library 2012, numéro 1), MEDLINE, PubMed, EMBASE, ISI Web of Science : Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) et ISI Web of Science : Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S), tous jusqu'à janvier 2012 ; CINAHL jusqu'à janvier 2009. Nous avons également passé au crible les références bibliographiques de toutes les études éligibles et les registre d'essais www.controlled-trials.com et www.clinicaltrials.gov en janvier 2012.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés d'interventions chirurgicales et non chirurgicales chez des patients présentant une blessure abdominale qui sont hémodynamiquement stables et sans signe de péritonite.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment appliqué les critères de recherche. Une étude portant sur des participants atteints de lésions abdominales pénétrantes répondait aux critères d'inclusion. Deux auteurs ont extrait les données à l'aide d'un formulaire standard d'extraction de données.

Résultats principaux: 

Une étude incluant 51 participants présentant un risque modéré de biais a été incluse. Les participants avaient été randomisés entre la chirurgie et un protocole d'observation. Il n'y avait pas eu de décès parmi les participants. Sept participants avaient souffert de complications, 5 (18,5 %) dans le groupe chirurgical et 2 (8,3 %) dans le groupe non chirurgical ; la différence n'était pas statistiquement significative (P = 0,42 ; exact de Fischer). Parmi les 27 personnes qui avaient été opérées, six (22,2 %) procédures étaient des laparotomies négatives et 15 (55,6 %) étaient non-thérapeutiques.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.