Quelle est la meilleure technique sédative pour les patients subissant une cholangiopancréatographie endoscopique (CPRE) ?

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une procédure pénible qui utilise un endoscope et des rayons X pour visualiser les problèmes dans les voies biliaires et pancréatiques du patient. Un endoscope est un dispositif médical permettant d'examiner l'intérieur du corps d'un patient et qui consiste en un long et mince tube souple à fibres optiques incorporant une source de lumière et une caméra vidéo. Un grand nombre (plusieurs centaines de milliers) de ces procédures sont effectuées chaque année à travers le monde.

Il est nécessaire de donner des médicaments aux patients afin de les mettre dans un état de somnolence (sédation) ou d'inconscience (anesthésie) suffisant pour que la CPRE soit tolérable. Ces médicaments peuvent être administrés par du personnel d'anesthésie ou par d'autres personnels médicaux, et la question de savoir qui devrait administrer ces médicaments aux patients pour les procédures de CPRE est actuellement débattue.

Deux façons courantes de réaliser la sédation pour CPRE consistent à injecter aux patients par voie intraveineuse une combinaison de midazolam (un agent sédatif) et de mépéridine (un opiacé morphinomimétique), ou du propofol (un agent sédatif-anesthésique). Cette revue a évalué et comparé l'innocuité et l'efficacité des techniques sédatives chez les patients subissant une CPRE.

Notre recherche documentaire sans frontières n'a permis d'identifier que quatre papiers contrôlés randomisés convenant à cette revue, qui impliquaient un total de 510 patients. Ces papiers comparaient la technique de sédation à base de midazolam et mépéridine à celle utilisant le propofol pour les patients subissant une CPRE. Toute la sédation était administrée par du personnel non-anesthésiste.

Il n'y avait pas de différence significative entre les techniques de sédation en matière d'innocuité. Aucun décès n'est survenu dans ces essais et le nombre de complications majeures, comme le manque d'oxygène (hypoxie) et la basse tension artérielle (hypotension), était comparable avec les deux techniques. Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes concernant la satisfaction des patients. Cependant, le rétablissement des patients ayant reçu du propofol était significativement meilleur que chez les patients ayant reçu le midazolam et la mépéridine pour la procédure.

En conclusion, les patients subissant une CPRE sous sédation au propofol se rétablissent mieux et plus rapidement que ceux sous sédation de midazolam et mépéridine. Cela donnerait au propofol la préférence pour ces procédures car il n'y avait pas de différence entre les deux techniques au niveau de l'innocuité. Les futures recherches devraient être axées sur l'innocuité des techniques sédatives et impliquer le personnel d'anesthésie dans l'administration de la sédation.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats des différentes études laissaient penser que les patients ont un meilleur profil de rétablissement après sédation au propofol pour procédure d'ERCP, qu'après sédation par midazolam et mépéridine. Comme il n'y avait pas de différence entre les deux techniques de sédation en matière d'innocuité, la sédation au propofol est probablement préférable pour les patients subissant des CPRE. Il convient cependant de souligner que dans toutes les études identifiées l'administration de la sédation avait été réalisée uniquement par du personnel non-anesthésiste. Il serait utile que de nouvelles recherches soient menées où du personnel d'anesthésie serait impliqué dans l'administration de la sédation pour les procédures de CPRE. Cela permettrait de clarifier si et dans quelle mesure il convient d'impliquer le personnel d'anesthésie dans l'administration de la sédation au propofol.

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Contexte: 

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une procédure thérapeutique pénible qui ne peut pas être réalisée sans sédation adéquate ou sans anesthésie générale. Un nombre considérable de CPRE sont effectuées chaque année au Royaume-Uni (au moins 48 000) et beaucoup plus à travers le monde.

Objectifs: 

L'objectif principal de notre revue était d'évaluer et de comparer l'efficacité et l'innocuité des techniques sédatives et anesthésiques utilisées pour faciliter la procédure de CPRE chez l'adulte (âgé de plus de 18 ans).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 8), MEDLINE (de 1950 à septembre 2011), EMBASE (de 1950 à septembre 2011), CINAHL, Web of Science et LILACS (tous jusqu'à septembre 2011). Nous avons cherché des études supplémentaires dans les références bibliographiques d'essais trouvés, d'articles de revue et d'actes de conférences.

Critères de sélection: 

Nous avons pris en considération toute étude contrôlée randomisée ou quasi-randomisée dans laquelle la principale procédure effectuée était une CPRE. Les trois interventions que nous recherchions étaient (1) sédation consciente (midazolam plus opiacé) versus sédation profonde (propofol), (2) sédation consciente versus anesthésie générale et (3) sédation profonde versus anesthésie générale. Nous n'avons pas tenu compte pour cela du type de personnel médical ayant administré la sédation.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons passé en revue 124 papiers pour identifier finalement quatre essais randomisés (totalisant 510 participants) qui avaient comparé l'utilisation de la sédation consciente à l'aide de midazolam et mépéridine à la sédation profonde sous propofol, chez des patients subissant une CPRE. Toute la sédation avait été administrée par du personnel non-anesthésiste. Vue l'hétérogénéité clinique des études, nous avons décidé de passer les papiers en revue de manière narrative et non au moyen d'une méta-analyse. Nos principaux critères de jugement étaient la mortalité, les complications majeures et l'impossibilité d'aller jusqu'au bout de la procédure en raison de problèmes liés à la sédation. Les critères de jugement secondaires comprenaient l'efficacité sédative et le rétablissement post-sédation.

Résultats principaux: 

Aucun décès immédiat n'avait été signalé. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour ce qui concerne les complications cardio-respiratoires graves. L'impossibilité d'aller jusqu'au bout de la procédure en raison de problèmes liés à la sédation était rapportée dans une étude. Trois études avaient montré que le rétablissement était plus rapide et meilleur chez les patients recevant du propofol pour leur procédure de CPRE. Les protocoles des études variaient considérablement pour ce qui concerne l'utilisation de l'oxygénothérapie, de l'administration de fluides intraveineux et du monitorage par capnographie. Les études présentaient des risques modérés ou élevés de biais.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.