Pontage aortocoronarien effectué avec ou sans arrêt cardiaque et circulation extracorporelle chez les patients atteints de cardiopathie ischémique

Les patients atteints de cardiopathie ischémique due à un rétrécissement des artères coronaires peuvent être traités par pontage aortocoronarien. Le pontage aortocoronarien est généralement effectué sous circulation extracorporelle et arrêt cardiaque. Le développement de stabilisateurs cardiaques permet aujourd'hui d'effectuer cette opération à cœur battant, ce qui permet d'éviter l'arrêt cardiaque et la circulation extracorporelle. On pensait que le fait d'éviter l'arrêt cardiaque et la circulation extracorporelle permettrait de réduire les complications suite à un pontage aortocoronarien. Une revue systématique de 86 essais cliniques randomisés portant sur 10 716 patients et les analyses statistiques des données montraient que le pontage aortocoronarien à cœur battant entraînait un risque accru de décès. Aucune preuve solide d'effets bénéfiques ou délétères n'a été identifiée concernant les mesures de résultats de l'infarctus du myocarde, de l'accident vasculaire cérébral, de la fibrillation auriculaire, de l'insuffisance rénale ou d'une nouvelle intervention coronarienne. Nos données constituent une mise en garde concernant le pontage aortocoronarien à cœur battant et indiquent que l'arrêt cardiaque et la circulation extracorporelle semblent moins risqués. Chez les patients présentant des contre-indications à la canulation de l'aorte et la circulation extracorporelle, le pontage aortocoronarien à cœur battant pourrait être une solution, mais des essais cliniques randomisés sont nécessaires chez ces patients afin d'identifier l'approche la plus efficace.

Conclusions des auteurs: 

Notre revue systématique n'a démontré aucun bénéfice significatif du PAC sans pompe par rapport au PAC avec pompe en termes de mortalité, d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus du myocarde. Au contraire, nous avons observé une meilleure survie à long terme dans le groupe des patients ayant subi un PAC avec pompe, circulation extracorporelle et arrêt cardioplégique. Sur la base des preuves actuelles, le PAC avec pompe devrait continuer à être utilisé en tant que traitement chirurgical standard. Néanmoins, le PAC sans pompe peut être envisagé lorsqu'il existe des contre-indications à la canulation de l'aorte et la circulation extracorporelle. D'autres essais cliniques randomisés devraient examiner le traitement optimal chez ces patients.

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Contexte: 

Le pontage aortocoronarien (PAC) est effectué avec ou sans circulation extracorporelle. On parle respectivement de PAC avec ou sans pompe. On ignore cependant la technique la plus efficace.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les effets délétères du PAC avec ou sans pompe chez les patients atteints de cardiopathie ischémique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane (numéro 1, 2011), MEDLINE (OVID, 1950 à février 2011), EMBASE (OVID, 1980 à février 2011), Science Citation Index Expanded dans ISI Web of Science (1970 à février 2011) et CINAHL (EBSCOhost, 1981 à février 2011) le 2 février 2011. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Les essais cliniques randomisés portant sur un PAC avec pompe versus sans pompe, sans restriction de langue, de statut de publication et d'assignation en aveugle ont été sélectionnés pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Le risque relatif (RR) a été utilisé pour l'analyse statistique des données dichotomiques, et la différence moyenne (DM) pour les données continues, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. L'analyse séquentielle des essais (ASE) a été utilisée afin d'évaluer le risque d'erreur aléatoire due à des données limitées et aux multiples mises à jour des données accumulées.

Résultats principaux: 

Quatre-vingt-six études (10 716 participants) ont été incluses. Dix essais (4 950 participants) présentaient un faible risque de biais. L'analyse combinée de tous les essais montrait que le PAC sans pompe augmentait la mortalité toutes causes confondues par rapport au PAC avec pompe (189/5 180 (3,7 %) contre 160/5 144 (3,1 %)) ; RR 1,24, IC à 95% entre 1,01 et 1,53 ; P = 0,04). Dans les essais à faible risque de biais, l'effet était confirmé (154/2 485 (6,2 %) contre 113/2 465 (4,5 %), RR de 1,35, IC à 95 %, entre 1,07 et 1,70 ; P = 0,01). L'ASE révélait un risque d'erreur aléatoire improbable. Le PAC sans pompe entraînait moins d'anastomoses distales (DM de -0,28 ; IC à 95 % entre -0,40 et 0,16, P<0,00001). Aucune différence significative n'était observée en termes d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance rénale ou de nouvelle intervention coronarienne. Le PAC sans pompe réduisait la fibrillation auriculaire postopératoire par rapport au PAC avec pompe, mais l'effet estimé ne présentait pas de différence significative dans les essais à faible risque de biais.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.