بیماران مبتلا به بیماری ایسکمیک قلبی ناشی از تنگی عروق کرونر میتوانند با جراحی بایپس عروق کرونر درمان شوند. جراحی بایپس عروق کرونر بهطور معمول با استفاده از بایپس قلبیریوی و توقف کار قلب انجام میشود. توسعه تثبیتکنندههای قلبی، انجام جراحی را روی قلب در حال تپش امکانپذیر ساخته و از این طریق، از توقف کار قلب و بایپس قلبیریوی اجتناب میشود. با اجتناب از توقف کار قلب و بایپس قلبیریوی، امید میرفت که عوارض مشاهدهشده پساز بایپس عروق کرونر کاهش یابد. مرور سیستماتیک 86 کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده شامل 10,716 بیمار و آنالیزهای آماری دادهها نشان داد که جراحی بایپس عروق کرونر که روی قلب در حال تپش انجام میشود، منجر به افزایش خطر مرگومیر میشود. هیچ شواهد محکمی مبنی بر مزیت یا آسیب مداخله در رابطه با معیارهای پیامد از جمله انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، فیبریلاسیون دهلیزی، نارسایی کلیوی، یا مداخله مجدد کرونری یافت نشد. دادههای بهدست آمده، هشداری را در مورد جراحی بایپس عروق کرونر روی قلب در حال تپش مطرح میکند و به نظر میرسد که توقف کار قلب و بایپس قلبیریوی خطر کمتری دارند. در بیمارانی که موارد منع انجام کانولاسیون (cannulation) آئورت و بایپس قلبیریوی دارند، جراحی بایپس عروق کرونر روی قلب در حال تپش ممکن است راهکار سودمندی باشد، اما برای شناسایی مفیدترین رویکرد، به انجام کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده در این بیماران نیاز داریم.
مطالعه چکیده کامل
گرافت بایپس عروق کرونر (coronary artery bypass grafting; CABG) هم بدون استفاده از بایپس قلبیریوی و هم با استفاده از آن انجام میشود، که بهترتیب تحت عنوان CABG بدون پمپ (off-pump) و CABG با پمپ (on-pump) شناخته میشوند. بااینحال، مشخص نیست کدام تکنیک ارجح است.
اهداف
ارزیابی مزایا و آسیبهای ناشی از CABG بدون استفاده از پمپ در مقایسه با استفاده از پمپ در بیماران مبتلا به بیماری ایسکمیک قلبی.
روشهای جستوجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین (شماره 1، سال 2011)؛ MEDLINE (OVID؛ 1950 تا فوریه 2011)؛ EMBASE (OVID؛ 1980 تا فوریه 2011)؛ Science Citation Index Expanded در ISI Web of Science (1970 تا فوریه 2011) و CINAHL (EBSCOhost؛ 1981 تا فوریه 2011) را در 2 فوریه 2011 جستوجو کردیم. هیچگونه محدودیتی در زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده درباره CABG بدون استفاده از پمپ در مقایسه با استفاده از پمپ، صرفنظر از زبان، وضعیت انتشار و کورسازی (blinding)، برای گنجاندن در این مرور انتخاب شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
برای آنالیز آماری دادههای دوحالتی (dichotomous data) از خطر نسبی (RR) و برای دادههای پیوسته (continuous data) از تفاوت میانگین (MD)، با 95% فواصل اطمینان (CI)، استفاده شد. آنالیز مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis; TSA) برای انجام آنالیز بهمنظور ارزیابی خطر خطای تصادفی (random error) ناشی از دادههای پراکنده و بهروزرسانیهای مکرر دادههای تجمیعشده مورد استفاده قرار گرفت.
نتایج اصلی
هشتاد و شش کارآزمایی (10,716 شرکتکننده) در این مرور وارد شدند. ده کارآزمایی (4,950 شرکتکننده) دارای خطر پائین سوگیری (bias) در نظر گرفته شدند. آنالیز تجمعی همه کارآزماییها نشان داد که CABG بدون استفاده از پمپ، میزان مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) را در مقایسه با CABG با استفاده از پمپ افزایش داد (189/5,180 (3.7%) در مقایسه با 160/5,144 (3.1%)؛ RR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.53؛ P = 0.04). در کارآزماییهایی با خطر پائین سوگیری، این تاثیر تایید شد (154/2,485 (6.2%) در مقایسه با 113/2,465 (4.5%)؛ RR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.70؛ P = 0.01). TSA نشان داد که بعید است خطر خطای تصادفی در نتیجه وجود داشته باشد. CABG بدون استفاده از پمپ منجر به تشکیل آناستوموزهای دیستال کمتری شد (MD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.16-؛ P < 0.00001). تفاوتهای معنیداری در میزان وقوع انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، نارسایی کلیوی، یا مداخله مجدد کرونری مشاهده نشد. CABG بدون استفاده از پمپ در مقایسه با CABG با استفاده از پمپ، بروز فیبریلاسیون دهلیزی را پس از جراحی کاهش داد، بااینحال، در کارآزماییهایی با خطر پائین سوگیری، تفاوت معنیداری در تاثیر تخمینی مشاهده نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور سیستماتیک، هیچ مزیت قابل توجهی را از CABG بدون استفاده از پمپ در مقایسه با استفاده از پمپ از نظر مورتالیتی، سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد، نشان نداد. در مقابل، نرخ بالاتر بقا (survival) را در گروهی از بیماران که تحت CABG با استفاده از پمپ همراه با بایپس قلبیریوی و توقف کاردیوپلژی (cardioplegic arrest) قرار گرفتند، مشاهده کردیم. براساس شواهد فعلی، CABG با استفاده از پمپ باید همچنان درمان جراحی استاندارد باشد. بااینحال، CABG بدون استفاده از پمپ زمانی میتواند قابل قبول باشد که موارد کنترااندیکاسیون کانولاسیون (cannulation) آئورت و بایپس قلبیریوی وجود داشته باشد. کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده بیشتری باید به بررسی درمان مطلوب در چنین بیمارانی بپردازند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
