Médicaments pour le traitement des complications motrices chez les patients atteints de maladie de Parkinson recevant déjà de la lévodopa

La prise de lévodopa à long terme dans la maladie de Parkinson (MP) peut entraîner le développement de complications motrices telles qu'une dyskinésie, un mouvement du corps saccadé de pseudo-danse Généralement, les cliniciens prescrivent des médicaments en plus du schéma thérapeutique à base de lévodopa. Ces médicaments appartiennent à l'une des trois autres classes de traitements antiparkinsoniens disponibles (ex. : agonistes de la dopamine, inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT) ou inhibiteurs de la monoamine oxydase B (IMAO-B)). Bien que des essais aient démontré que ces médicaments étaient bénéfiques par rapport à un placebo, on ignore encore quelle est la meilleure manière de traiter les patients présentant des complications motrices et, en particulier, si une classe de médicaments pourrait être plus efficace qu'une autre.

Cette revue évalue les données issues d'essais randomisés évaluant les trois classes de médicaments couramment utilisées en traitement d'appoint (adjuvant) de la lévodopa chez les patients atteints de MP et présentant des complications motrices. Quarante-quatre essais randomisés portant sur 8 436 participants étaient éligibles dans la revue. Cette revue confirme les résultats des essais individuels indiquant que, par rapport à un placebo, le traitement d'appoint (en plus de la lévodopa) entraînait une réduction significative des périodes de perte d'efficacité du traitement, une réduction de la dose de lévodopa nécessaire et une amélioration des scores d'incapacité globale (mesurée sur l'échelle d'évaluation unifiée de la maladie de Parkinson - UPDRS). Néanmoins, la dyskinésie et d'autres effets secondaires tels que la constipation, les hallucinations et les vomissements augmentaient sous traitement adjuvant.

Les comparaisons indirectes entre les trois classes de médicaments (agonistes de la dopamine, ICOMT et IMAO-B) suggèrent que les agonistes de la dopamine pourraient conférer un meilleur contrôle symptomatique que les ICOMT et les IMAO-B. Les ICOMT et les IMAO-B présentent une efficacité comparable. Aucune différence significative n'était observée entre les différents médicaments d'une même classe en termes d'efficacité, à l'exception de la tolcapone, qui semblait plus efficace que l'entacapone. Néanmoins, ces observations reposent sur des comparaisons indirectes entre les essais et pourraient être dues à d'autres facteurs, par exemple les différentes populations examinées dans les essais, et devraient être interprétées avec précaution.

Cette revue met en évidence la nécessité de réaliser de grandes études randomisées comparant directement les différentes classes de médicaments en examinant les critères de jugement principaux de la qualité de vie globale évaluée par le patient et de l'économie de la santé.

Conclusions des auteurs: 

Par rapport au placebo, le traitement adjuvant réduit les périodes de perte d'efficacité du traitement et la dose de lévodopa, et améliore les scores UPDRS chez les patients atteints de MP qui développent des complications motrices sous lévodopa. Néanmoins, le traitement adjuvant entraîne une augmentation de la dyskinésie et de nombreux autres effets secondaires. Les comparaisons indirectes suggèrent que les agonistes de la dopamine pourraient être plus efficaces que les ICOMT et les IMAO-B, ces derniers étant aussi efficaces les uns que les autres. Néanmoins, ces comparaisons indirectes doivent être interprétées avec précaution, et des essais randomisés en face à face évaluant l'impact de ces différentes classes de médicaments sur la qualité de vie globale évaluée par les patients sont nécessaires.

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Contexte: 

La prise de lévodopa à long terme dans la maladie de Parkinson (MP) peut entraîner le développement de complications motrices. Lorsque ces complications se développent, les cliniciens prescrivent généralement un autre médicament en plus du schéma thérapeutique à base de lévodopa. Ce médicament appartient à l'une des trois autres classes de traitements antiparkinsoniens (agonistes de la dopamine, inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT) ou inhibiteurs de la monoamine oxydase B (IMAO-B)). Bien que des essais aient démontré que ces médicaments étaient bénéfiques par rapport à un placebo, on ignore encore quelle est la meilleure manière de traiter les patients présentant des complications motrices et si une classe de médicaments est plus efficace qu'une autre.

Objectifs: 

L'objectif de cette méta-analyse est d'évaluer plus rigoureusement les bénéfices et les risques associés aux trois classes de médicaments (agonistes de la dopamine, ICOMT et IMAO-B) actuellement utilisées en traitement adjuvant en plus de la lévodopa chez les patients atteints de MP et présentant des complications motrices. Les trois classes de médicaments ont été comparées afin de déterminer si l'une d'elles conférait un meilleur contrôle symptomatique que les autres.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté CENTRAL (Bibliothèque Cochrane), MEDLINE, EMBASE, PubMed, LILACS et Web of Science, ainsi que les principales publications de ce domaine, des recueils de résumés, des actes de congrès et les références bibliographiques des publications identifiées.

Critères de sélection: 

Les essais randomisés comparant un agoniste de la dopamine, un ICOMT ou un IMAO-B administré par voie orale par rapport à un placebo en plus du schéma thérapeutique à base de lévodopa chez des patients atteints de MP et présentant des complications motrices.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait les données de manière indépendante concernant les périodes de perte d'efficacité du traitement, la dose de lévodopa, les complications motrices, les effets secondaires, la concordance du traitement, l'incapacité évaluée par le clinicien, la mortalité, la qualité de vie et l'économie de la santé.

Résultats principaux: 

Quarante-quatre essais éligibles portant sur 8 436 participants ont été identifiés. Par rapport au placebo, le traitement adjuvant entraînait une réduction significative des périodes de perte d'efficacité du traitement (-1,05 heure/jour, intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre -1,19 et -0,90 ; P < 0,00001) et de la dose de lévodopa nécessaire (-55,65 mg/jour, IC entre -62,67 et -48,62 ; P < 0,00001), et améliorait les scores sur l'échelle UPDRS (score UPDRS pour les AVQ : -1,31 point, IC entre -1,62 et -0,99 ; P < 0,00001 ; score moteur UPDRS : -2,84 point, IC entre -3,36 et -2,32 ; P < 0,00001 ; score UPDRS total : -3,26 point, IC entre -4,52 et -2,00 ; P < 0,00001). Néanmoins, la dyskinésie (rapport des cotes de 2,50, IC entre 2,21 et 2,84 ; P < 0,00001) et les effets secondaires, y compris la constipation (rapport des cotes de 3,19, IC entre 2,17 et 4,68 ; P < 0,00001), les étourdissements (rapport des cotes de 1,57, IC entre 1,30 et 1,90 ; P < 0,00001), la sensation de bouche sèche (rapport des cotes de 2,33, IC entre 1,22 et 4,47 ; P = 0,01), les hallucinations (rapport des cotes de 2,16, IC entre 1,70 et 2,74 ; P < 0,00001), l'hypotension (rapport des cotes de 1,47, IC entre 1,18 et 1,83 ; P = 0,0007), l'insomnie (rapport des cotes de 1,38, IC entre 1,09 et 1,74 ; P = 0,007), les nausées (rapport des cotes de 1,78, IC entre 1,53 et 2,07 ; P < 0,00001), la somnolence (rapport des cotes de 1,87, IC entre 1,40 et 2,51 ; P < 0,0001) et les vomissements (rapport des cotes de 2,56, IC entre 1,67 et 3,93 ; P < 0,0001) augmentaient tous sous traitement adjuvant.

Les comparaisons indirectes entre les trois classes de médicaments suggéraient que les agonistes de la dopamine étaient plus efficaces pour réduire les périodes de perte d'efficacité du traitement (agoniste de la dopamine : -1,54 heure/jour ; ICOMT : -0,83 heure/jour ; IMAO-B : -0,93 heure/jour ; test d'hétérogénéité entre les classes de médicaments P = 0,0003) et la dose de lévodopa (agoniste de la dopamine : -116 mg/jour; ICOMT : -52 mg/jour ; IMAO-B : -29 mg/jour ; test d'hétérogénéité entre les classes de médicaments P < 0,00001). Les scores sur l'échelle UPDRS s'amélioraient davantage sous agonistes de la dopamine que sous ICOMT ou IMAO-B (scores UPDRS totaux - agoniste de la dopamine : -10,01 points, ICOMT : -1,46 point, IMAO-B : -2,20 points ; test d'hétérogénéité entre les classes de médicaments P < 0,00001), mais une dyskinésie était plus fréquemment observée sous agonistes de la dopamine (rapport des cotes de 2,70) et ICOMT (rapport des cotes de 2,50) que sous IMAO-B (rapport des cotes de 0,94) (test d'hétérogénéité entre les classes de médicaments P = 0,009). Malgré une augmentation de l'incidence globale des effets secondaires généralement plus marquée sous agonistes de la dopamine (rapport des cotes de 1,52) et ICOMT (rapport des cotes de 2,0) par rapport aux IMAO-B (rapport des cotes de 1,32), l'hétérogénéité entre les classes de médicaments était à la limite de la signifiance (P = 0,07).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.