یکی از عوارض درمان طولانیمدت بیماری پارکینسون (Parkinson's disease; PD) با لوودوپا (levodopa)، بروز عوارض حرکتی مانند حرکتپریشی (dyskinesia) است که بهصورت حرکات پرشی و رقصمانند بدن تظاهر مییابد. بهطور کلی، متخصصان بالینی داروهای دیگری را از میان یکی از سه دسته دیگر از درمانهای آنتیپارکینسون موجود (مانند آگونیستهای دوپامین، مهارکنندههای کاتکول-او-متیل ترانسفراز (catechol-O-methyl transferase inhibitors; COMTIs) یا مهارکنندههای مونوآمین اکسیداز نوع B؛ (monoamine oxidase type B inhibitors; MAOBIs)) (به رژیم درمانی لوودوپا) اضافه میکنند. بااینحال، علیرغم اینکه کارآزماییها نشان دادهاند که این داروها در مقایسه با دارونما (placebo) مفید هستند، همچنان در مورد بهترین راه برای درمان بیمارانی که دچار عوارض حرکتی شدهاند، و بهویژه این موضوع که کدام دسته از داروها موثرتر از دیگری است، ابهاماتی وجود دارد.
این مرور به ارزیابی دادههای حاصل از کارآزماییهای تصادفیسازیشده درباره سه دسته دارویی میپردازد که معمولا بهعنوان درمان کمکی (adjuvant) در کنار درمان با لوودوپا برای افراد مبتلا به PD که عوارض حرکتی دارند، تجویز میشوند. چهل و چهار کارآزمایی تصادفیسازیشده، شامل 8436 شرکتکننده، برای این مرور مناسب تشخیص داده شدند. این مرور گزارشهای حاصل از کارآزماییهای مجزا را تایید میکند که براساس آنها، درمان کمکی (در کنار درمان زمینهای با لوودوپا) در مقایسه با دارونما موجب کاهش قابل توجهی در دوره خاموشی (off-time)، کاهش دوز مورد نیاز لوودوپا و بهبودی در نمرات کلی ناتوانی (اندازهگیریشده بر اساس مقیاس رتبهبندی یکپارچه بیماری پارکینسون، (Unified Parkinson's Disease Rating Scale; UPDRS)) میشود. بااینحال، حرکتپریشی و دیگر عوارض جانبی مانند یبوست، توهم و استفراغ با درمان کمکی افزایش مییابند.
مقایسههای غیرمستقیم بین سه دسته دارویی (آگونیستهای دوپامین، COMTIها و MAOBIها) نشان میدهند که آگونیستهای دوپامین ممکن است کنترل موثرتری را نسبت به درمان با COMTI و MAOBI در نشانهها ارائه دهند. COMTI و MAOBI اثربخشی مشابهی دارند. هیچ شواهد معنیداری دال بر وجود تفاوت در اثربخشی میان داروهای مجزا درون گروههای دارویی وجود نداشت، به جز اینکه به نظر میرسید تولکاپون (tolcapone) موثرتر از انتاکاپون (entacapone) باشد. بااینحال، این مشاهدات مبتنی بر مقایسههای غیرمستقیم میان کارآزماییها هستند، بنابراین میتوانند به دلیل عوامل دیگری، از جمله تفاوت در ویژگیهای افراد شرکتکننده در این کارآزماییها باشند و بنابراین باید با احتیاط تفسیر شوند.
این مرور، ضرورت انجام مطالعات تصادفیسازیشده را در مقیاس بزرگ برجسته میکند که بهطور مستقیم گروههای مختلف دارویی را با در نظر گرفتن معیارهای کیفیت کلی زندگی از دیدگاه بیمار و اقتصاد سلامت بهعنوان پیامدهای اولیه مقایسه کنند.
مطالعه چکیده کامل
یکی از عوارض درمان طولانیمدت بیماری پارکینسون (Parkinson's disease; PD) با لوودوپا، بروز عوارض حرکتی است. بهطور کلی، با بروز عوارض حرکتی، متخصصان بالینی داروی دیگری را از میان یکی از سه دسته دیگر از درمانهای آنتیپارکینسون (آگونیستهای دوپامین، مهارکنندههای کاتکول-او-متیل ترانسفراز (catechol-O-methyl transferase inhibitors; COMTIs) یا مهارکنندههای مونوآمین اکسیداز نوع B؛ (monoamine oxidase type B inhibitors; MAOBIs)) (به رژیم درمانی لوودوپا (levodopa)) اضافه میکنند. بااینحال، علیرغم اینکه کارآزماییها نشان دادهاند که این داروها در مقایسه با دارونما (placebo) مفید هستند، همچنان در مورد بهترین راه برای درمان بیمارانی که دچار عوارض حرکتی شدهاند، و اینکه کدام دسته از داروها موثرتر از دیگری است، ابهاماتی وجود دارد.
اهداف
هدف از این متاآنالیز، ارزیابی قابل اعتمادتر مزایا و خطرات سه دسته دارویی (آگونیستهای دوپامین، COMTIها و MAOBIها) است که در حال حاضر بهعنوان درمان کمکی با لوودوپا در بیماران مبتلا به پارکینسون که از عوارض حرکتی رنج میبرند، تجویز میشوند. سه دسته دارویی، با هدف تعیین اینکه کدام دسته از داروها کنترل بهتر نشانهها را نسبت به دیگری فراهم میکند، با یکدیگر مقایسه شدند.
روشهای جستوجو
بانکهای اطلاعاتی CENTRAL ( کتابخانه کاکرین )، MEDLINE؛ EMBASE؛ PubMed؛ LILACS و Web of Science را به همراه مجلات اصلی در این زمینه، کتابهای چکیده، مجموعه مقالات کنفرانسها و فهرست منابع مقالات بازیابیشده، جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازیشدهای که یک آگونیست دوپامین خوراکی، COMTI یا MAOBI را در مقایسه با دارونما (placebo)، هر دو در کنار درمان زمینهای با لوودوپا، در بیماران مبتلا به پارکینسون که دچار عوارض حرکتی بودند، ارزیابی کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم دادههای مربوط به دوره خاموشی (off-time)، دوز لوودوپا، عوارض حرکتی، عوارض جانبی، پایبندی به درمان، ناتوانی ارزیابیشده توسط پزشک، مورتالیتی، کیفیت زندگی و دادههای اقتصاد سلامت را استخراج کردند.
نتایج اصلی
چهل و چهار کارآزمایی واجد شرایط، شامل 8436 شرکتکننده، شناسایی شدند. درمان کمکی در مقایسه با دارونما موجب کاهش قابل توجه دوره خاموشی (1.05- ساعت/روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19- تا 0.90-؛ P < 0.00001)، دوز مورد نیاز لوودوپا (55.65- میلیگرم/روز؛ 95% CI؛ 62.67- تا 48.62-؛ P < 0.00001) و بهبودی در نمرات UPDRS (نمره UPDRS ADL؛ 1.31- امتیاز؛ 95% CI؛ 1.62- تا 0.99-؛ P < 0.00001؛ نمره حرکتی UPDRS؛ 2.84- امتیاز؛ 95% CI؛ 3.36- تا 2.32-؛ P < 0.00001؛ نمره کل UPDRS؛ 3.26- امتیاز؛ 95% CI؛ 4.52- تا 2.00-؛ P < 0.00001) شد. بااینحال، حرکتپریشی (dyskinesia) (نسبت شانس (OR): 2.50؛ 95% CI؛ 2.21 تا 2.84؛ P < 0.00001) و عوارض جانبی شامل یبوست (OR: 3.19؛ 95% CI؛ 2.17 تا 4.68؛ P < 0.00001)، سرگیجه (OR: 1.57؛ 95% CI؛ 1.30 تا 1.90؛ P < 0.00001)، خشکی دهان (OR: 2.33؛ 95% CI؛ 1.22 تا 4.47؛ P = 0.01)، توهم (OR: 2.16؛ 95% CI؛ 1.70 تا 2.74؛ P < 0.00001)، هیپوتانسیون (OR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.83؛ P = 0.0007)، بیخوابی (OR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.74؛ P = 0.007)، تهوع (OR: 1.78؛ 95% CI؛ 1.53 تا 2.07؛ P < 0.00001)، خوابآلودگی (OR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.40 تا 2.51؛ P < 0.0001) و استفراغ (OR: 2.56؛ 95% CI؛ 1.67 تا 3.93؛ P < 0.0001) همگی با درمان کمکی افزایش یافتند.
نتایج مقایسههای غیرمستقیم بین این سه دسته دارویی نشان دادند که آگونیستهای دوپامین در کاهش دوره خاموشی (آگونیست دوپامین: 1.54- ساعت/روز؛ COMTI؛ 0.83- ساعت/روز؛ MAOBI؛ 0.93- ساعت/روز؛ تست ناهمگونی (heterogeneity) میان دستههای دارویی P = 0.0003) و دوز لوودوپا (آگونیست دوپامین: 116- میلیگرم/روز؛ COMTI؛ 52- میلیگرم/روز؛ MAOBI؛ 29- میلیگرم/روز؛ تست ناهمگونی میان دستههای دارویی: P < 0.00001) موثرتر بودند. همچنین نمرات UPDRS با آگونیستهای دوپامین بیشتر از COMTI یا MAOBI بهبود یافتند (نمرات کل UPDRS - آگونیست دوپامین: 10.01- امتیاز در مقایسه با COMTI؛ 1.46- امتیاز در مقایسه با MAOBI؛ 2.20- امتیاز؛ تست ناهمگونی میان دستههای دارویی P < 0.00001)، اگرچه حرکتپریشی بیشتری با آگونیستهای دوپامین (OR: 2.70) و COMTI؛ (OR: 2.50) نسبت به MAOBI؛ (OR: 0.94) مشاهده شد (تست ناهمگونی میان دستههای دارویی: P = 0.009). اگرچه افزایش میزان کلی بروز عوارض جانبی عموما با آگونیستهای دوپامین (OR: 1.52) و COMTI؛ (OR: 2.0) نسبت به MAOBI؛ (OR: 1.32) بیشتر بود، ناهمگونی میان دستههای دارویی در مرز معنیداری قرار داشت (P = 0.07).
نتیجهگیریهای نویسندگان
درمان کمکی در مقایسه با دارونما موجب کاهش دوره خاموشی و دوز لوودوپا و بهبودی در نمرات UPDRS در بیماران مبتلا به پارکینسون میشود که در طول درمان با لوودوپا دچار عوارض حرکتی میشوند. بااینحال، این موضوع به قیمت افزایش حرکتپریشی و عوارض جانبی متعدد دیگر تمام میشود. مقایسههای غیرمستقیم نشان میدهند که درمان با آگونیست دوپامین ممکن است موثرتر از درمان با COMTI و MAOBI باشد که اثربخشی مشابهی دارند. بااینحال، از آنجاییکه مقایسههای غیرمستقیم باید با احتیاط تفسیر شوند، انجام کارآزماییهای تصادفیسازیشده مستقیم و پایاپای (head-to-head) که تاثیر دستههای دارویی مختلف را بر کیفیت کلی زندگی ارزیابیشده توسط بیمار بررسی کنند، مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
