Drainage externe de la vésicule biliaire chez des patients atteints d'une cholécystite aiguë lithiasique présentant des risques chirurgicaux élevés

L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est généralement recommandée chez les personnes présentant des symptômes liés à des calculs biliaires. L'état de santé des personnes présentant des risques élevés de complications chirurgicales, à savoir les personnes âgées et les personnes souffrant d'une maladie concomitante, peut se dégrader suite à une inflammation de la vésicule biliaire. Pendant l'anesthésie et la chirurgie, la capacité de l'organisme à tolérer le stress est amoindrie, surtout chez les personnes âgées et celles souffrant d'une maladie concomitante. Par conséquent, la chirurgie peut être néfaste pour ces personnes dont l'état de santé est déjà préoccupant. Nous ignorons quelle prise en charge clinique serait optimale pour ces personnes. Le drainage externe du contenu de la vésicule biliaire effectué via l'insertion d'un drain guidé (cholécystostomie percutanée) a été proposé comme méthode de traitement de ces patients. En drainant le contenu de la vésicule biliaire, toute matière infectée peut être retirée de l'organisme afin d'améliorer l'état de santé du patient. Certains considèrent la cholécystostomie percutanée comme étant le seul traitement requis et pratiquent une cholecystectomie uniquement chez les patients développant d'autres complications, alors que d'autres recommandent une cholecystectomie systématique suite à une cholécystostomie percutanée. Notre objectif était de passer en revue toutes les informations disponibles à ce sujet dans la littérature. Nous avons trouvé des informations dans des essais cliniques randomisés (études conçues pour éviter tout risque de conclusions erronées en raison du favoritisme du chercheur ou des différences entre les types de patients faisant l'objet de différents traitements) afin de déterminer la méthode optimale de prise en charge de ces personnes. Deux auteurs de la revue ont indépendamment collecté des données comme méthode de contrôle de la qualité méthodologique.

Nous avons identifié deux essais totalisant 156 participants pour cette revue. Les comparaisons incluses dans ces deux essais étaient 1) une cholécystostomie percutanée plus une cholécystectomie laparoscopique (ablation par un petit trou (« key hole ») de la vésicule biliaire) dès les premiers signes d'amélioration de l'état de santé général (cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce) versus une cholécystectomie laparoscopique tardive planifiée pratiquée de façon systématique (1 essai ; 70 participants) et 2) une cholécystostomie percutanée versus un traitement conservateur (traitement de soutien et traitement antibiotique) (1 essai ; 86 participants). Ces deux essais présentaient des risques élevés d'erreur systématique (risques de tirer des conclusions erronées en raison de la méthode utilisée pour concevoir les essais et pour analyser les données). Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la proportion de participants ayant décédé ou développé des complications entre les groupes témoins. Aucun essai ne rendait compte de la qualité de vie. Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la proportion de participants nécessitant une conversion en une cholécystectomie ouverte dans l'unique comparaison qui rendait compte de ce critère de jugement ( cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce versus une cholécystectomie laparoscopique tardive). La durée d'hospitalisation totale moyenne et les coûts moyens étaient significativement inférieurs dans le groupe de la cholécystostomie percutanée suivie d'une chlecystectomie laparoscopique précoce par rapport au groupe de la cholécystectomie laparoscopique tardive. En raison du faible nombre d'essais inclus dans cette revue et de la taille réduite de l'échantillon, il existe des risques d'erreurs aléatoires (effet du hasard). D'après les preuves dont nous disposons actuellement, nous ne sommes pas en mesure de déterminer le rôle de la cholécystostomie percutanée dans la prise en charge clinique de patients atteints d'une cholécystite aiguë présentant des risques chirurgicaux élevés. Des essais cliniques correctement conçus, avec de faibles risques d'erreurs systématiques et aléatoires, devront être réalisés sur ce sujet.

Conclusions des auteurs: 

D'après les preuves dont nous disposons actuellement grâce aux essais cliniques randomisés, nous ne sommes pas en mesure de déterminer le rôle de la cholécystostomie percutanée dans la prise en charge clinique de patients atteints d'une cholécystite aiguë présentant des risques chirurgicaux élevés. D'autres essais cliniques randomisés, d'une puissance statistique adéquate et avec de faibles risques de biais, devront être réalisés à ce sujet.

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Contexte: 

La prise en charge des personnes présentant des risques élevés de décès périopératoire en raison de leur état de santé général (patients présentant des risques chirurgicaux élevés) et souffrant d'une cholécystite aiguë lithiasique est en débat et ne fait l'objet d'aucune recommandation claire. Plus particulièrement, le rôle de la cholécystostomie percutanée chez ces patients n'a pas été défini.

Objectifs: 

Comparer les effets bénéfiques (soulagement temporaire ou permanent des symptômes) et néfastes (réapparition des symptômes, morbidité liée à la procédure) d'une cholécystostomie percutanée dans la prise en charge de personnes particulièrement à risque souffrant de calculs biliaires symptomatiques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) de The Cochrane Library, ainsi que dans MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'en décembre 2012, afin d'identifier des essais cliniques randomisés. Nous avons également effectué des recherches manuelles dans les listes bibliographiques des essais identifiés.

Critères de sélection: 

Nous avons uniquement inclus des essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la mise en aveugle ou du statut de la publication) abordant ce sujet.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment collecté des données. Pour chaque critère de jugement, nous avons calculé les valeurs de P en utilisant le test exact de Fisher ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus deux essais totalisant 156 participants dans cette revue. Les comparaisons incluses dans ces deux essais étaient une cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce versus une cholécystectomie laparoscopique tardive (1 essai ; 70 participants) et une cholécystostomie percutanée versus un traitement conservateur (1 essai ; 86 participants). Les deux essais présentaient des risques élevés de biais.

Une cholécystostomie percutanée avec une cholécystectomie laparoscopique précoce versus une cholécystectomie laparoscopique tardive : Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la mortalité entre les deux groupes expérimentaux (0/37 versus 1/33 ; test exact de Fisher : valeur de P = 0,47). Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la morbidité globale entre les deux groupes expérimentaux (1/31 versus 2/30 ; test exact de Fisher : valeur de P = 0,61). Cet essai n'a pas documenté la qualité de vie. Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la proportion de participants nécessitant une conversion en une cholécystectomie ouverte entre les deux groupes expérimentaux (2/31 cas de cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce versus 4/30 cas de cholécystectomie laparoscopique tardive ; test exact de Fisher : valeur de P = 0,43). La durée d'hospitalisation totale moyenne était significativement inférieure dans le groupe de la cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce par rapport au groupe de la cholécystectomie laparoscopique tardive (1 essai ; 61 participants ; DM - 9,90 jours ; IC à 95 % - 12,31 à - 7,49). Les coûts totaux moyens étaient significativement inférieurs dans le groupe de la cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce par rapport au groupe de la cholécystectomie laparoscopique tardive (1 essai ; 61 participants ; DM - 1 123 USD ; IC à 95 % - 1 336,60 à - 909,40).

Une cholécystostomie percutanée versus un traitement conservateur : Neuf des 44 participants du groupe de la cholécystotomie percutanée ont fait l'objet d'une cholécystectomie tardive. Sept des 42 participants du groupe de traitement conservateur ont fait l'objet d'une cholécystectomie tardive. Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la mortalité entre les deux groupes expérimentaux (6/44 versus 7/42 ; test exact de Fisher : valeur de P = 0,77). Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la morbidité globale entre les deux groupes expérimentaux (6/44 versus 3/42 ; test exact de Fisher : valeur de P = 0,49). Le nombre de participants ayant fait l'objet d'une cholécystectomie laparoscopique n'était pas rapporté dans cet essai. Par conséquent, nous n'avons pas pu calculer la proportion des participants ayant fait l'objet d'une conversion en une cholécystectomie ouverte. Les autres critères de jugement : la durée d'hospitalisation totale, la qualité de vie et les coûts totaux, n'étaient pas rapportés dans cet essai.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.