Les inhalateurs combinés (stéroïde plus bronchodilatateur) présentent-ils des avantages ou des risques supplémentaires par rapport aux seuls bronchodilatateurs chez les personnes atteintes de BPCO ?

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) inclut la bronchite et l'emphysème chroniques. Les personnes atteintes de BPCO ont les voies aériennes endommagées (inflammation) ou rétrécies (voies intrapulmonaires), ce qui rend la respiration difficile. Les symptômes sont l'essoufflement, la toux et le flegme qui peuvent varier de légers à graves (limitant alors les activités de la vie quotidienne). La cause la plus courante de BPCO est le tabagisme, mais la BPCO peut également être causée par une exposition professionnelle aux poussières.

Cette revue porte sur le traitement régulier par administration simultanée de stéroïdes inhalés et de bêta-agonistes à longue durée d'action dans un seul inhalateur (un inhalateur combiné). Les inhalateurs combinés contiennent deux médicaments normalement administrés dans des inhalateurs séparés, un bêta2-agoniste à action prolongée (BAAP) comme bronchodilatateur pour dilater les bronches et un stéroïde pour aider à contrôler l'inflammation sous-jacente dans les poumons. Cet inhalateur combiné facilite la prise des médicaments par rapport à l'utilisation d'inhalateurs distincts. Deux combinaisons de médicaments en un seul inhalateur sont actuellement homologuées pour la BPCO : budésonide plus formotérol (commercialisée sous le nom Symbicort) et fluticasone plus salmétérol (commercialisée sous les noms Advair, Viani et Seretide).

Nous avons cherché des essais contrôlés randomisés (ECR) ayant comparé un inhalateur combiné à un inhalateur contenant le même BAAP chez des personnes souffrant de BPCO. Les études étaient bien conçues et avaient un faible risque de biais de randomisation et de masquage, mais de nombreuses personnes avaient abandonné les essais, affectant notre confiance dans les résultats obtenus.

Nous avons trouvé au total 14 essais impliquant 11 794 personnes souffrant de BPCO.

Les résultats des études montraient que les inhalateurs combinés réduisaient la fréquence des exacerbations par rapport à leur seul composant BAAP, la faisant passer, par exemple, d'une exacerbation par an en moyenne avec le bêta2-agoniste à action prolongée à 0,76 exacerbations par an en moyenne avec un inhalateur combiné. Le risque de mortalité était similaire pour les deux traitements, bien que le résultat global ne fût pas assez précis pour exclure un effet en faveur d'un des traitements. Il y avait des preuves d'un risque global accru de pneumonie avec les inhalateurs combinés : environ trois cas par an pour 100 personnes sous BAAP contre quatre cas par an pour 100 personnes utilisant des inhalateurs combinés.

Il n'y avait pas de différence significative entre les traitements en termes d'hospitalisations, bien que les résultats des trois études n'étaient pas cohérents et que nous ne pouvons donc pas être certains de ce que cela signifie. Le traitement combiné était plus efficace que le BAAP pour l'amélioration de la qualité de vie liée à la santé, des symptômes tels que l'essoufflement et la toux et de certaines mesures de la fonction pulmonaire ; il réduisait également l'utilisation des médicaments de secours. Il est toutefois difficile de dire si ces différences seraient significatives pour une personne donnée souffrant de BPCO. La combinaison fluticasone / salmétérol entrainait plus de candidoses et d'infections pulmonaires que le seul salmétérol.

Des recherches supplémentaires seront nécessaires pour déterminer si la thérapie combinée réduit les hospitalisations, et pour mieux estimer les risques accrus de pneumonie. Cela nécessitera de nouveaux essais avec différentes doses de corticoïdes inhalés et des comparaisons directes entre différents inhalateurs combinés. Les conclusions de la revue couvrent les recherches jusqu'à novembre 2011.

Conclusions des auteurs: 

Des préoccupations sur l'analyse et la disponibilité des données des études remettent en question la supériorité de la CSI/BAAP sur la BAAP seule dans la prévention des exacerbations. Les effets sur les hospitalisations n'étaient pas cohérents et nécessitent une exploration plus poussée. Il y avait des preuves de qualité modérée d'un risque accru de pneumonie avec les CSI/BAAP. Il y avait des preuves de qualité modérée que les traitements avaient des effets similaires sur la mortalité. La qualité de vie, le score de symptômes, l'utilisation de médicaments de secours et le VEMS1 s'étaient davantage améliorés sous CSI/BAAP que sous BAAP, mais les différences moyennes n'étaient probablement pas cliniquement significatives pour ces critères de jugement. Pour un patient donné, le risque accru de pneumonie doit être mis en balance avec la possible réduction des exacerbations.

Il serait utile d'avoir plus d'informations sur les bénéfices relatifs et les taux d'événements indésirables des inhalateurs combinés utilisant différentes doses de corticostéroïdes inhalés. Il faudra comparer face-à-face différents inhalateurs combinés afin d'évaluer leurs risques et avantages comparatifs.

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Contexte: 

Tant les stéroïdes inhalés (CSI) que les bêta2-agonistes à action prolongée (BAAP) sont utilisés dans la prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Cette revue actualisée a comparé le traitement combiné de BAAP et de CSI (BAAP/CSI) au composant BAAP administré seul.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des CSI et BAAP combinés dans un seul inhalateur en comparaison avec le seul composant BAAP, chez les adultes souffrant de BPCO.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires. La recherche la plus récente a été effectuée en novembre 2011.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés en double-aveugle. Nous avons inclus des essais comparant des préparations combinées de CSI et BAAP à des préparations du seul composant BAAP chez les personnes souffrant de BPCO.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué les risques de biais des études et extrait les données. Les critères de jugement principaux étaient les exacerbations, la mortalité et la pneumonie, tandis que les critères secondaires étaient la qualité de vie liée à la santé (mesurée au moyen d'échelles validées), la fonction pulmonaire, les abandons pour cause de manque d'efficacité, les abandons pour cause d'événements indésirables et les effets secondaires. Les données dichotomiques ont été analysées sous forme de rapports de cotes ou de taux de proportion, avec intervalles de confiance (IC) à 95 %, à l'aide du modèle à effets aléatoires, et les données continues sous la forme des différences moyennes avec IC à 95 %. Nous avons attribué une note à la qualité des données pour les exacerbations, la mortalité et la pneumonie, conformément aux recommandations formulées par le groupe de travail GRADE.

Résultats principaux: 

Quatorze études répondaient aux critères d'inclusion ; elles portaient au total sur 11 794 personnes souffrant de BPCO. Nous avons d'abord examiné toute comparaison d'un inhalateur combinant un BAAP et un CSI (BAAP/CSI) versus le même composant BAAP seul, puis nous avons examiné séparément les 10 études ayant évalué le fluticasone plus le salmétérol (FPS) et les quatre études ayant évalué le budésonide plus le formotérol (BDF). Les études étaient bien conçues et avaient un faible risque de biais de randomisation et de masquage, mais elles avaient des taux élevés d'attrition qui ont diminué notre confiance dans les résultats obtenus, sauf pour la mortalité.

Critères de jugement principaux
Neuf études ayant randomisé au total 9921 participants ont fourni des preuves de faible qualité que les taux d'exacerbation étaient inférieurs chez les personnes utilisant des inhalateurs de BAAP/CSI par rapport à celles utilisant le seul BAAP (taux de proportion 0,76 ; IC à 95 % 0,68 à 0,84). Cela correspond à une exacerbation par personne et par an sous BAAP et à 0,76 exacerbations par personne et par an sous CSI/BAAP. Notre confiance dans cet effet était limitée par l'hétérogénéité statistique parmi les résultats des études (I2 = 68 %) et par le risque de biais résultant des taux élevés d'abandons dans les études. Lorsqu'on analysait le nombre de personnes subissant une ou plusieurs exacerbations au cours de l'étude, le FPS réduisait le risque d'exacerbation avec un rapport de cotes (RC) de 0,83 (IC à 95 % 0,70 à 0,98 ; 6 études, 3 357 participants). Avec un risque d'exacerbation de 47 % dans le groupe BAAP sur une année, 42 % des personnes traitées par BAAP/CSI devraient subir une exacerbation. Des préoccupations portant sur des biais de déclaration nous ont conduit à rabaisser d'élevée à modérée la qualité des preuves pour cet effet.

Il n'y avait pas de différence significative dans le taux d'hospitalisations (taux de proportion 0,79 ; IC à 95 % 0,55 à 1,13 ; preuves de très mauvaise qualité en raison du risque de biais, de l'imprécision statistique et du manque de cohérence). D'après 10 études portant sur 10 680 participants, il n'y avait aucune différence significative de mortalité entre les personnes sous inhalateurs combinés et celles sous BAAP (RC 0,92 ; IC à 95 % 0,76 à 1,11 ; qualité des preuves ramenée à modérée en raison de l'imprécision statistique). D'après 12 études totalisant 11 076 participants, la pneumonie était survenue plus souvent chez les personnes randomisées aux inhalateurs combinés (RC 1,55 ; IC à 95 % 1,20 à 2,01 ; données de qualité moyenne en raison d'un risque de biais lié à l'attrition) avec un risque annuel d'environ 3 % sous seul BAAP contre 4 % sous traitement combiné. Dans les essais ajoutant des doses variées ou des types différents de corticostéroïdes inhalés, il n'y avait pas de différences significatives pour les résultats concernant les exacerbations ou la pneumonie.

Critères de jugement secondaires
Le CSI/BAAP était plus efficace que le BAAP seul pour améliorer la qualité de vie liée à la santé mesurée par le questionnaire respiratoire de St George (1,58 unités de moins avec le FPS et 2,69 unités de moins avec le BDF), la dyspnée (inférieure de 0,09 unités avec le FPS), les symptômes (inférieurs de 0,07 unités avec le BDF), l'utilisation de médicaments de secours (0,38 bouffées de moins par jour avec le FPS, 0,33 bouffées de moins par jour avec le BDF) et le volume expiratoire maximal seconde (VEMS1) (supérieur de 70 ml avec le FPS et de 50 ml avec le BDF). La candidose (RC 3,75) et les infections respiratoires supérieures (RC 1,32) étaient plus fréquentes avec le FPS que le SAL. Nous n'avons pas combiné les données d'événements indésirables liés à la candidose pour les études sur le BDF parce que les résultats manquaient beaucoup de cohérence.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.