L'athérectomie pour le traitement de l’artériopathie périphérique

Contexte

L’artériopathie périphérique est un rétrécissement ou un blocage des artères des jambes. Les personnes atteintes de cette maladie peuvent ressentir des douleurs à la marche, des douleurs au repos ou des ulcérations des jambes dues à un mauvais apport sanguin. Les options thérapeutiques sont les suivantes : la chirurgie, qui consiste à utiliser un vaisseau sanguin ou une greffe pour faire un pontage de la section rétrécie ou bloquée de l'artère ; l'angioplastie par ballonnet, qui consiste à faire passer un ballonnet dégonflé dans le rétrécissement à l'extrémité d'un fil, puis à le gonfler pour étirer l'artère ; et la pose d’un stent (utilisé en plus de l'angioplastie par ballonnet), qui maintient ouverte la section étirée par ballonnet pour un soutien supplémentaire. Une dernière option, moins couramment utilisée, est une technique appelée athérectomie. Ce traitement coupe ou broie le dépôt de graisse (athérome) dans l'artère responsable du rétrécissement ou de l'occlusion.

Principaux résultats

Dans cette revue, nous avons comparé l'athérectomie aux autres options de traitement décrites ci-dessus. Nous avons également examiné, au sein des deux groupes, si l'utilisation de ballons ou d'endoprothèses libérant du médicament avait un impact sur les critères de jugement des participants. Nous avons identifié sept études avec un total de 527 participants.

Six essais ont comparé l'athérectomie à l'angioplastie par ballonnet (372 participants, 427 lésions traitées). Nous n'avons pas trouvé de différence claire entre les procédures concernant l'examen de la perméabilité de l'artère à six et douze mois, le risque de décès, les taux d'échec de la procédure initiale, la nécessité de retraiter l'artère, le risque de formation de caillots (embolisation), les taux de complications ou le risque d'amputation. Nous avons constaté que l'athérectomie était associée à un taux plus faible de pose de stents d'urgence pendant l'intervention et à une pression de gonflage des ballons plus faible que l'angioplastie par ballonnet seule. Nous n'avons constaté aucune différence dans les résultats selon que les ballons libéraient ou non du médicament.

Une étude a comparé l'athérectomie à l'angioplastie par ballonnet et pose d'un stent primaire (155 participants et 155 lésions traitées). Cette étude n'a pas rapporté la perméabilité primaire. Nous n'avons pas trouvé de différence claire entre les bras de traitement concernant le risque de décès, le taux de complications, les événements cardiovasculaires et la nécessité de retraiter l'artère. Cette étude n'a pas révélé d’échec de la procédure initiale.

Nous n'avons trouvé aucune étude comparant le pontage coronarien à l'athérectomie.

Niveau de confiance des données probantes

Dans l'ensemble, le niveau de confiance des données probantes est très faible, ce qui signifie que nous ne sommes pas confiants dans le fait que nos résultats montrent le véritable effet des traitements. Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes car les études présentaient un risque élevé de biais (absence de mise en aveugle des participants ou des évaluateurs, plusieurs critères de jugement n'ont pas été rapportés et un certain nombre de participants n'ont pas terminé les études) ; les essais étaient tous de petite taille et leurs résultats n’étaient pas cohérents.

Conclusions

En conclusion, nous n'avons pas trouvé de différence nette d'effet sur la perméabilité, la mortalité ou les taux d'événements cardiovasculaires lorsque l'athérectomie était comparée à l'angioplastie par ballonnet avec ou sans stent. Le peu de données probantes disponibles ne permettent pas d'affirmer que l'athérectomie présente un avantage significatif par rapport à l'angioplastie par ballonnet classique ou la pose de stents.

Conclusions des auteurs: 

Cette mise à jour montre que les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de l'athérectomie sur la perméabilité, la mortalité et les taux d'événements cardiovasculaires par rapport à l'angioplastie à ballonnet simple, avec ou sans stent. Nous n'avons pas détecté de différences nettes dans les taux de défaillance technique initiale ou de revascularisation des vaisseaux cibles, mais il pourrait y avoir une réduction de la dissection et de la pose de stents d’urgence après une athérectomie, bien que cela soit incertain. Les études incluses étaient de petite taille, hétérogènes et à haut risque de biais. Des études de plus grande taille, capables de détecter des critères de jugement cliniquement significatifs et centrés sur le patient, sont nécessaires.

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Contexte: 

Les artériopathies périphériques symptomatiques (APS) ont plusieurs options de traitement, parmi lesquelles l'angioplastie, la pose de stents, la thérapie par l'exercice et le pontage artériel. L'athérectomie est une procédure alternative, dans laquelle l'athérome est coupé ou broyé dans l'artère. Il s'agit de la première mise à jour d'une revue Cochrane publiée en 2014.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de l'athérectomie pour les artériopathies périphériques par rapport à d'autres traitements établis.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l’information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans les bases de données suivantes : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) et Allied and Complementary Medicine (AMED), ainsi que dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et ClinicalTrials.gov jusqu'au 12 août 2019.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés ayant comparé l'athérectomie à d'autres traitements établis. Tous les participants présentaient une APS avec soit une claudication, soit une ischémie critique de membre et des signes d’artériopathie des membres inférieurs.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études à inclure, extrait les données, évalué le risque de biais et utilisé les critères GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes. Les désaccords éventuels ont été résolus par la discussion. Les critères de jugement d'intérêt étaient : la perméabilité primaire (à six et douze mois), la mortalité toutes causes confondues, les événements cardiovasculaires mortels et non mortels, les taux de défaillance technique initiale, les taux de revascularisation des vaisseaux cibles (RVC ; à six et douze mois) et les complications.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus sept études, avec un total de 527 participants et 581 lésions traitées. Nous avons trouvé deux comparaisons : athérectomie versus angioplastie par ballonnet (AB) et athérectomie versus AB avec stent primaire. Aucune étude n'a comparé l'athérectomie au pontage. Dans l'ensemble, les données probantes issues de cette revue étaient d’un niveau de confiance très faible, en raison d'un risque élevé de biais, d'imprécision et d'incohérence.

Six études (372 participants, 427 lésions traitées) ont comparé l'athérectomie à l’AB. Nous n'avons pas trouvé de différence claire entre l'athérectomie et l’AB pour les critères de jugement primaires : taux de perméabilité primaire à six mois (risque relatif (RR) 1,06, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,94 à 1,20 ; 3 études, 186 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; taux de perméabilité primaire à 12 mois (RR 1.20, IC à 95 % 0,78 à 1,84 ; 2 études, 149 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou taux de mortalité (RR 0,50, IC à 95 % 0,10 à 2,66, 3 études, 210 participants, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Une étude a indiqué l'insuffisance cardiaque et le syndrome coronarien aigu comme causes de décès à 24 mois, mais il n'a pas été possible de déterminer à quel bras les participants appartenaient, et une étude n'a pas rapporté d’événement cardiovasculaire.

Aucune différence nette n'a été constatée lors de l'examen : des taux de défaillance technique initiale (RR 0,48, IC à 95 % 0,22 à 1,08 ; 6 études, 425 vaisseaux traités ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), de la RVC à six mois (RR 0,51, IC à 95 % 0,06 à 4,42 ; 2 études, 136 vaisseaux traités ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou de la RVC à 12 mois (RR 0,59, IC à 95 % 0,25 à 1,42 ; 3 études, 176 vaisseaux traités ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les six études ont fait état de taux de complications (RR 0,69, IC à 95% 0,28 à 1,68 ; 6 études, 387 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et d'embolisation (RR 2,51, IC à 95% 0,64 à 9,80 ; 6 études, 387 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). L'athérectomie pourrait être moins susceptible de provoquer une dissection (RR 0,28, IC à 95 % 0,14 à 0,54 ; 4 études, 290 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et pourrait être associée à une réduction du nombre de stents d’urgence (RR 0,26, IC à 95 % 0,09 à 0,74 ; 4 études, 315 vaisseaux traités ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Quatre études ont fait état de taux d'amputation, avec un seul cas d'amputation enregistré chez un participant ayant bénéficié d’AB. Nous avons utilisé l'analyse en sous-groupes pour comparer l'effet des ballonnets/stents ordinaires aux ballonets/stents à élution de médicaments, mais nous n'avons pas détecté de différences entre les sous-groupes.

Une étude (155 participants, 155 lésions traitées) a comparé l'athérectomie à l’AB et pose d'un stent primaire, de sorte que la comparaison était extrêmement limitée et sujette à l'imprécision. Cette étude n'a pas rapporté la perméabilité primaire. L'étude a fait état d'un décès (RR 0,38, IC à 95% 0,04 à 3,23 ; 155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et de trois complications (RR 7,04, IC à 95% 0,80 à 62,23 ; 155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) dans un très petit ensemble de données, ce qui rend les conclusions peu fiables. Nous n'avons pas trouvé de différence claire entre les groupes de traitement concernant les événements cardiovasculaires (RR 0,38, IC à 95 % 0,04 à 3,23 ; 155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Cette étude n'a révélé aucune défaillance technique initiale, et les taux de RVC à six et 24 mois ont montré peu de différence entre les groupes de traitement (RR 2,27, IC à 95 % 0,95 à 5,46 ; 155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible et RR 2,05, IC à 95 % 0,96 à 4,37 ; 155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible, respectivement).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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