Aterectomía para la enfermedad arterial periférica

Antecedentes

La enfermedad arterial periférica es un estrechamiento o bloqueo de las arterias de las piernas. Las personas con esta afección pueden presentar dolor al caminar, dolor en reposo o ulceración de la pierna debido a una irrigación deficiente de sangre. Las opciones de tratamiento son: cirugía, con el uso de un vaso sanguíneo o un injerto para evitar la sección estrechada u obstruida de la arteria; angioplastia con globo, cuando se pasa por el estrechamiento un globo desinflado al final de un alambre, y luego se infla para dilatar la arteria; y la colocación de stents (que se utiliza además de la angioplastia con globo), que mantiene abierta la sección dilatada con globo para un apoyo adicional. Una última opción, menos utilizada, es una técnica llamada aterectomía. Este tratamiento corta o tritura el depósito de grasa (ateroma) dentro de la arteria, que es la causa del estrechamiento u oclusión.

Resultados clave

En esta revisión, la aterectomía se comparó con las otras opciones de tratamiento descritas anteriormente. También se analizó dentro de los dos grupos para evaluar si el uso de globos o stents liberadores de fármacos afecta los desenlaces de los participantes. Se identificaron siete estudios con un total de 527 participantes.

Seis ensayos compararon la aterectomía con la angioplastia con globo (372 participantes, 427 lesiones tratadas). No se encontraron diferencias claras entre los procedimientos al examinar la permeabilidad de la arteria a los seis y 12 meses, el riesgo de muerte, las tasas de fracaso del procedimiento inicial, la necesidad de volver a tratar la arteria, el riesgo de formación de coágulos (embolización), las tasas de complicaciones o el riesgo de amputación. Se encontró que la aterectomía se asocia con menores tasas de colocación de stents de urgencia durante el procedimiento y menores presiones de inflado del globo en comparación con la angioplastia con globo solamente. No se encontraron diferencias en los resultados en dependencia de si los globos liberaban fármacos o no.

Un estudio comparó la aterectomía con la angioplastia con globo y la colocación primaria de stents (155 participantes y 155 lesiones tratadas). Este estudio no informó sobre la permeabilidad primaria. No se encontró una diferencia clara entre los grupos de tratamiento en cuanto al riesgo de muerte, las tasas de complicaciones, los episodios cardiovasculares ni la necesidad de volver a tratar la arteria. Este estudio no encontró casos de fracaso del procedimiento inicial.

No se encontraron estudios que compararan la cirugía de revascularización con la aterectomía.

Certeza de la evidencia

En general, la certeza en la evidencia es muy baja, lo que significa que no hay confianza en que los resultados muestren el verdadero efecto de los tratamientos. Se rebajó la certeza de la evidencia porque los estudios tenían alto riesgo de sesgo (falta de cegamiento de los participantes o los evaluadores, no se comunicaron varios desenlaces y varios de los participantes no completaron los estudios); todos los ensayos fueron pequeños y los resultados no fueron consistentes.

Conclusiones

En conclusión, no se encontró una diferencia clara en el efecto sobre la permeabilidad, la mortalidad o las tasas de episodios cardiovasculares al comparar la aterectomía con la angioplastia con globo con o sin colocación de stents. La evidencia limitada disponible no apoya una ventaja significativa de la aterectomía sobre la angioplastia convencional con globo o la colocación de stents.

Conclusiones de los autores: 

Esta actualización de la revisión muestra que no está clara la evidencia acerca del efecto de la aterectomía sobre la permeabilidad, la mortalidad y las tasas de episodios cardiovasculares en comparación con la angioplastia simple con globo, con o sin colocación de stents. No se detectaron diferencias claras en las tasas de fracaso técnico inicial o revascularización de los vasos objetivo, pero puede haber una reducción de la disección y la colocación de stents de rescate después de la aterectomía, aunque no está claro. Los estudios incluidos fueron pequeños, heterogéneos y con alto riesgo de sesgo. Se requieren estudios más grandes que permitan detectar desenlaces clínicamente significativos y centrados en el paciente.

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Antecedentes: 

La enfermedad arterial periférica (EAP) sintomática tiene varias opciones terapéuticas, que incluyen angioplastia, colocación de stents, tratamiento con ejercicios y cirugía de revascularización. La aterectomía es un procedimiento alternativo, en el que el ateroma se corta o se tritura dentro de la arteria. Ésta es la primera actualización de la revisión Cochrane publicada en 2014.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de la aterectomía para la enfermedad arterial periférica en comparación con otros tratamientos establecidos.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) realizó búsquedas en el Registro Especializado del grupo, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), las bases de datos MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y Allied and Complementary Medicine (AMED), así como en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en los registros de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 12 de agosto de 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon la aterectomía con otros tratamientos establecidos. Todos los participantes presentaban EAP sintomática con claudicación o isquemia crítica del miembro y evidencia de enfermedad arterial de miembros inferiores.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y aplicaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Los desenlaces de interés fueron: permeabilidad primaria (a los seis y 12 meses), mortalidad por todas las causas, episodios cardiovasculares mortales y no mortales, tasas de fracaso técnico inicial, tasas de revascularización de los vasos objetivo (a los seis y 12 meses); y complicaciones.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios, con un total de 527 participantes y 581 lesiones tratadas. Se encontraron dos comparaciones: aterectomía versus angioplastia con globo (AG) y aterectomía versus AG con colocación primaria de stents. Ningún estudio comparó la aterectomía con la cirugía de revascularización. En general, la evidencia de esta revisión fue de certeza muy baja, debido al alto riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia.

Seis estudios (372 participantes, 427 lesiones tratadas) compararon aterectomía versus AG. No se encontraron diferencias claras entre la aterectomía y la AG en los desenlaces primarios: tasas de permeabilidad primaria a los seis meses (riesgo relativo [RR] 1,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,94 a 1,20; tres estudios, 186 participantes; evidencia de certeza muy baja); tasas de permeabilidad primaria a los 12 meses (RR 1,20; IC del 95%: 0,78 a 1,84; dos estudios, 149 participantes; evidencia de certeza muy baja) o tasas de mortalidad (RR 0,50; IC del 95%: 0,10 a 2,66, tres estudios, 210 participantes, evidencia de certeza muy baja). Un estudio informó de que la insuficiencia cardíaca y el síndrome coronario agudo fueron causas de muerte a los 24 meses, pero no estaba claro a qué brazo pertenecían los participantes, y un estudio no informó de episodios cardiovasculares.

No hubo diferencias claras al examinar: las tasas de fracaso técnico inicial (RR 0,48; IC del 95%: 0,22 a 1,08; seis estudios, 425 vasos tratados; evidencia de certeza muy baja), la revascularización de los vasos objetivo a seis meses (RR 0,51; IC del 95%: 0,06 a 4,42; dos estudios, 136 vasos tratados; evidencia de certeza muy baja) o la revascularización de los vasos objetivo a los 12 meses (RR 0,59; IC del 95%: 0,25 a 1,42; tres estudios, 176 vasos tratados; evidencia de certeza muy baja). Los seis estudios informaron tasas de complicaciones (RR 0,69; IC del 95%: 0,28 a 1,68; seis estudios, 387 participantes; evidencia de certeza muy baja) y episodios de embolización (RR 2,51; IC del 95%: 0,64 a 9,80; seis estudios, 387 participantes; evidencia de certeza muy baja). Es posible que la aterectomía tenga menos probabilidades de causar una disección (RR 0,28; IC del 95%: 0,14 a 0,54; cuatro estudios, 290 participantes; evidencia de certeza muy baja) y se puede asociar con una reducción de la colocación de stents de rescate (RR 0,26; IC del 95%: 0,09 a 0,74; cuatro estudios, 315 vasos tratados; evidencia de certeza muy baja). Cuatro estudios informaron sobre las tasas de amputación, y sólo se registró un episodio de amputación en un participante de AG. Se utilizó el análisis de subgrupos para comparar el efecto de los globos/stents sencillos y los globos/stents liberadores de fármacos, pero no se detectaron diferencias entre los subgrupos.

Un estudio (155 participantes, 155 lesiones tratadas) comparó aterectomía versus AG y colocación primaria de stents, por lo que la comparación fue extremadamente limitada y sujeta a imprecisión. Este estudio no informó sobre la permeabilidad primaria. El estudio notificó una muerte (RR 0,38; IC del 95%: 0,04 a 3,23; 155 participantes; evidencia de certeza muy baja) y tres episodios de complicación (RR 7,04; IC del 95%: 0,80 a 62,23; 155 participantes; evidencia de certeza muy baja) en un conjunto de datos muy pequeño, lo que hace que las conclusiones sean poco fiables. No se encontraron diferencias claras entre los brazos de tratamiento en los episodios cardiovasculares (RR 0,38; IC del 95%: 0,04 a 3,23; 155 participantes; evidencia de certeza muy baja). Este estudio no encontró episodios de fracaso técnico inicial, y las tasas de revascularización de los vasos objetivo a los seis y 24 meses mostraron poca diferencia entre los brazos de tratamiento (RR 2,27; IC del 95%: 0,95 a 5,46; 155 participantes; evidencia de certeza muy baja y RR 2,05; IC del 95%: 0,96 a 4,37; 155 participantes; evidencia de certeza muy baja, respectivamente).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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