پیامهای کلیدی
-
به نظر میرسد در مقایسه میان استفاده از آترکتومی (atherectomy) (یک روش کمتهاجمی که از وسیلهای برای برش یا خرد کردن پلاکهای چربی سختشده استفاده میکند) با درمانهای متداول، از جمله آنژیوپلاستی با بالون (از یک بالون برای کشش شریان تنگ یا مسدودشده استفاده میشود) با یا بدون استنتگذاری (لولهای که برای باز نگه داشتن بخشی از شریان استفاده میشود)، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مزایا یا معایب وجود دارد. بااینحال، این نتایج براساس شواهدی با کیفیت پائین است و ازاینرو، یافتههای این مرور بسیار نامطمئن هستند.
-
برای ارزیابی بهتر استفاده از آترکتومی در مقایسه با دیگر درمانهای مرسوم، انجام مطالعات بزرگتر و با طراحی بهتر مورد نیاز است.
بیماری شریانی محیطی چیست؟
بیماری شریانی محیطی یک وضعیت شایع است که در آن پلاکهای چربی باعث تنگی یا انسداد شریانهای پاها میشوند. افراد مبتلا به این بیماری ممکن است به دلیل خونرسانی ناکافی، هنگام راه رفتن یا در حالت استراحت دچار درد شده یا زخم در پا ایجاد شود. تعداد افراد مبتلا به بیماری شریانی محیطی در سطح جهان رو به افزایش است.
این بیماری چگونه درمان میشود؟
گزینههای درمانی عبارتند از: پیادهروی-درمانی، جراحی باز با استفاده از عروق خونی یا پیوند برای دور زدن بخش تنگ یا مسدودشده شریان (بایپس)، یا جراحی کمتهاجمی. گزینههای جراحی کمتهاجمی شامل آنژیوپلاستی با بالون است، که در آن یک بالون خالی از باد از طریق یک سیم به داخل محل تنگی فرستاده میشود، سپس برای کشش شریان، باد میشود، و استنتگذاری (علاوهبر آنژیوپلاستی با بالون) که بخش کشیدهشده با بالون را برای پشتیبانی بیشتر باز نگه میدارد.
گزینه نهایی، که کمتر استفاده میشود، تکنیکی به نام آترکتومی (atherectomy) است. این درمان از دستگاهی استفاده میکند که رسوب سختشده (آتروما) را درون شریان، بریده یا خرد میکند. آترکتومی در مقایسه با دیگر روشهای درمانی کمتر بررسی شده است. با وجود این، استفاده از آترکتومی رو به افزایش است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
سوال اصلی مورد بررسی آن بود که برای درمان افراد مبتلا به بیماری شریانی محیطی، آترکتومی بهتر از آنژیوپلاستی با بالون، استنتگذاری یا جراحی بایپس باز بود یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که آترکتومی برای بیماری شریانی محیطی واقع در پا، بالای زانو، بهتر از آنژیوپلاستی با بالون بود یا خیر و اینکه استفاده از بالونها یا استنتهای آزادکننده، دارو تاثیری بر پیامدها داشتند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که آترکتومی را با هریک از روشهای دیگر برای درمان بیماری شریانی محیطی مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را با مطالعاتی که قبلا در دو نسخه قبلی این مرور شناسایی شدند، ترکیب کردیم. اعتماد کلی خود را به مطالعات براساس طراحی و حجمنمونه آنها ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما چهار مطالعه جدید را شناسایی کردیم که آترکتومی را با دیگر گزینههای درمانی کمتهاجمی (آنژیوپلاستی با بالون با یا بدون استنتگذاری) مقایسه کردند، که در مجموع 11 مطالعه با مجموع 814 شرکتکننده وارد شدند. فقط یک مطالعه، آترکتومی را با استنتگذاری مقایسه کرد و مابقی مطالعات، آترکتومی را با آنژیوپلاستی با بالون مقایسه کردند. اکثر مطالعات در اروپا یا ایالات متحده انجام شدند و مطالعه باقیمانده در چین صورت گرفت. ما هیچ مطالعهای را نیافتیم که آترکتومی را با جراحی بایپس باز مقایسه کرده باشد.
با ارزیابی دادههای حاصل از مطالعات شناساییشده، به نظر میرسد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان آترکتومی و آنژیوپلاستی با بالون یا استنتگذاری اولیه در بررسی پیامدهای زیر وجود دارد: حفظ باز ماندن عروق در 6 و 12 ماه، خطر مرگومیر، خطر بیماری یا آسیب بعدی به قلب یا عروق خونی، احتمال نیاز به درمان مجدد روی شریان هدف یا خطر کلی عوارض.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان نداریم زیرا در چندین مطالعه، این احتمال وجود دارد که شرکتکنندگان و ارزیابان از نوع درمانی که افراد دریافت کردند، آگاه بودند. علاوهبر این، همه شرکتکنندگان در کل مدت مطالعات پیگیری نشدند و نه همه مطالعات، دادههایی را در مورد همه موارد مورد نظر ما ارائه نکردند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مرور، بهروزرسانی مرورهای قبلی کاکرین است که در سالهای 2014 و 2020 منتشر شدند. شواهد تا ژانویه 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
بیماری شریانی محیطی (PAD) علامتدار گزینههای درمانی مختلفی دارد، از جمله آنژیوپلاستی، استنتگذاری، ورزش درمانی، و جراحی بایپس. آترکتومی (atherectomy) یک پروسیجر جایگزین است، که در آن آتروما درون شریان، خرد و تکهتکه میشود. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2014 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات انجام آترکتومی به عنوان درمانی برای بیماری شریانی محیطی در مقایسه با دیگر درمانها.
روشهای جستوجو
ما از 13 آگوست 2019 تا 28 ژانویه 2025 در پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)، بانکهای اطلاعاتی MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و طب مکمل و وابسته (AMED)، و پایگاههای ثبت کارآزماییهای پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov به جستوجو پرداختیم.
معیارهای انتخاب
ما همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده را وارد کردیم که آترکتومی را با دیگر درمانهای معین شده مقایسه کردند. همه شرکتکنندگان، مبتلا به PAD علامتدار همراه با لنگش (claudication) یا ایسکمی بحرانی اندام تحتانی و شواهدی از بیماری شریانی اندام تحتانی بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور، مطالعات را برای گنجاندن غربالگری کرده، دادهها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و از معیارهای GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردند. تمامی اختلافنظرها را از طریق گفتوگو، حلوفصل کردیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از: باز ماندن اولیه شریان (در شش و 12 ماه)، مورتالیتی به هر علتی، حوادث قلبیعروقی کشنده و غیر-کشنده، نرخ شکست تکنیکال اولیه، نرخ تکرار واسکولاریزاسیون در عروق هدف (TVR؛ در شش و 12 ماه)؛ و عوارض.
نتایج اصلی
ما هفت مطالعه را با 527 شرکتکننده و 581 ضایعه تحت درمان وارد کردیم. دو مقایسه پیدا شدند: آترکتومی در مقابل آنژیوپلاستی با بالون (BA) و آترکتومی در مقابل BA همراه با استنتگذاری اولیه. هیچ مطالعهای آترکتومی را با جراحی بایپس مقایسه نکرد. بهطور کلی، شواهد حاصل از این مرور به دلیل خطر بالای سوگیری، عدم دقت و ناسازگاری، قطعیت بسیار پائینی داشت.
شش مطالعه (372 شرکتکننده، 427 ضایعه تحت درمان) آترکتومی را با BA مقایسه کردند. ما هیچ تفاوت واضحی را بین آترکتومی و BA برای پیامدهای اولیه زیر پیدا نکردیم: نرخ باز ماندن اولیه شریان به مدت شش ماه (خطر نسبی (RR): 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.20؛ 3 مطالعه، 186 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ نرخ باز ماندن اولیه شریان به مدت 12 ماه (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.84؛ 2 مطالعه، 149 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا میزان مورتالیتی (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.10 تا 2.66، 3 مطالعه، 210 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه نارسایی قلبی و سندرم حاد کرونری را به عنوان دلایل مرگومیر در 24 ماه گزارش کرد اما مشخص نبود که شرکتکنندگان به کدام بازوی درمانی تعلق داشتند، و یک مطالعه هیچ موردی را از حوادث قلبیعروقی گزارش نکرد.
در بررسیهای زیر تفاوت واضحی وجود نداشت: نرخ شکست تکنیکال اولیه (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.08؛ 6 مطالعه، 425 رگ تحت درمان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، TVR شش-ماه (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.06 تا 4.42؛ 2 مطالعه، 136 رگ تحت درمان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا TVR دوازده-ماه (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.42؛ 3 مطالعه، 176 رگ تحت درمان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هر شش مطالعه میزان عوارض (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.68؛ 6 مطالعه، 387 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و حوادث آمبولیزاسیون (RR: 2.51؛ 95% CI؛ 0.64 تا 9.80؛ 6 مطالعه، 387 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را گزارش کردند. آترکتومی با احتمال کمتری به دایسکسیون میانجامد (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.54؛ 4 مطالعه، 290 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ممکن است با کاهش در استنتگذاری کمکی همراه باشد (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.74؛ 4 مطالعه، 315 رگ تحت درمان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). چهار مطالعه میزان قطع عضو را گزارش کردند، که فقط یک مورد قطع عضو در یک شرکتکننده گروه BA ثبت شد. برای مقایسه اثر بالنها/استنتهای ساده و بالنها/استنتهای آغشته به دارو از تجزیهوتحلیل زیرگروه استفاده کردیم، اما هیچ تفاوتی را بین زیرگروهها تشخیص ندادیم.
یک مطالعه (155 شرکتکننده، 155 ضایعه تحت درمان) آترکتومی را در مقایسه با BA و استنتگذاری اولیه مقایسه کرد، بنابراین مقایسه بسیار محدود و در معرض عدم دقت قرار داشت. این مطالعه باز ماندن اولیه شریان را گزارش نکرد. مطالعه مذکور یک مورد مرگومیر (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.23؛ 155 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و سه مورد عارضه (RR: 7.04 ، 95٪ CI 0.80 تا 62.23؛ 155 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را در یک مجموعه دادهای بسیار کوچک گزارش کرد، که نتیجهگیری را غیر-قابل اعتماد میسازد. ما هیچ تفاوت واضحی را بین بازوهای درمانی از نظر بروز حوادث قلبیعروقی پیدا نکردیم (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.23؛ 155 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه هیچ موردی را از وقوع شکست تکنیکال اولیه نشان نداد و نرخ TVR در شش و 24 ماه تفاوت کمی را در بازوهای درمانی به نمایش گذاشت (به ترتیب، RR: 2.27؛ 95% CI؛ 0.95 تا 5.46؛ 155 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین و RR: 2.05؛ 95% CI؛ 0.96 تا 4.37؛ 155 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
این بهروزرسانی مرور نشان میدهد که شواهد در مورد تاثیر آترکتومی بر میزان باز ماندن عروق، میزان مرگومیر و حوادث قلبیعروقی، در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون ساده، با یا بدون استنتگذاری، بسیار نامشخص است. ما هیچ شواهدی را دال بر وجود تفاوت در میزان برقراری مجدد خونرسانی در عروق هدف و میزان عوارض شناسایی نکردیم، اگرچه این موضوع نیز نامشخص است. مطالعات واردشده حجم نمونه کوچکی داشتند، ناهمگون بودند، و در معرض خطر بالایی از سوگیری قرار داشتند. انجام مطالعات بزرگتر با قدرت آماری کافی برای تعیین پیامدهای بالینی قابل توجه و بیمارمحور مورد نیاز است.
حمایت مالی
این مرور کاکرین، منبع حمایت مالی اختصاصی نداشت.
ثبت
پروتکل و نسخههای قبلی از طریق 10.1002/14651858.CD006680 ؛ 10.1002/14651858.CD006680.pub3 در دسترس هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
