آترکتومی (atherectomy) در مدیریت بیماری شریانی محیطی

پیشینه

بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease)، به باریک شدن یا انسداد شریان‌ها در پاها اطلاق می‌شود. افراد مبتلا به این وضعیت، به دلیل خون‌رسانی نامناسب دچار درد هنگام راه رفتن، درد هنگام استراحت، یا زخم شدن پا می‌شوند. گزینه‌های درمانی عبارتند از: جراحی، استفاده از یک رگ خونی یا پیوند (graft) برای دور زدن (bypass) قسمت باریک یا مسدود شده شریان؛ آنژیوپلاستی با بالون، هنگامی که یک بالون باد نشده در انتهای یک سیم به قسمت باریک شده شریان منتقل می‌شود، سپس باد می‌شود تا شریان را گشاد و باز کند؛ و استنت‌گذاری (در ترکیب با آنژیوپلاستی با بالون)، که قسمت گشاد شده را با بالون برای پشتیبانی بیشتر، باز نگه می‌دارد. گزینه نهایی، که کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرد، تکنیکی به نام آترکتومی (atherectomy) است. این روش درمانی، رسوب چربی (آتروما (atheroma)) درون شریانی را که باعث تنگی یا انسداد می‌شود، تکه‌تکه یا خرد می‌کند.

‌نتایج کلیدی

در این مرور، آترکتومی را با دیگر گزینه‌های درمانی توضیح داده شده در بالا مقایسه کردیم. همچنین در این دو گروه بررسی کردیم که استفاده از بالون‌ها یا استنت‌های آزاد کننده دارو تاثیری بر پیامدهای شرکت‌کنندگان دارد یا خیر. ما 7 RCT را با مجموع 527 شرکت‌کننده شناسایی کردیم.

شش کارآزمایی آترکتومی را در برابر آنژیوپلاستی با بالون مقایسه کرد (372 شرکت‌کننده، 427 ضایعه تحت درمان). ما هیچ تفاوت واضحی را بین پروسیجرها هنگام بررسی باز ماندن شریان در شش و 12 ماه، خطر مرگ‌ومیر، میزان شکست پروسیجر اولیه، نیاز به درمان مجدد شریان، خطر تشکیل لخته (آمبولیزاسیون)، میزان عوارض یا خطر قطع عضو، پیدا نکردیم. ما دریافتیم که آترکتومی در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون به‌تنهایی، با میزان کمتر استنت‌گذاری اورژانسی هنگام انجام پروسیجر و نیاز به فشار کمتر برای باد کردن بالون همراه است. بسته به اینکه بالون‌ها آزاد کننده دارو بودند یا خیر، هیچ تفاوتی را در نتایج پیدا نکردیم.

یک کارآزمایی آترکتومی را در برابر آنژیوپلاستی با بالون و استنت‌گذاری اولیه مقایسه کرد (155 شرکت‌کننده و 155 ضایعه تحت درمان). این مطالعه باز ماندن اولیه شریان را گزارش نکرد. ما هیچ تفاوت واضحی را بین بازوهای درمانی در خطر مرگ‌ومیر، میزان عوارض، حوادث قلبی‌عروقی و نیاز به درمان مجدد شریان به دست نیاوردیم. این مطالعه هیچ موردی را از شکست پروسیجر اولیه پیدا نکرد.

ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که جراحی بای‌پس را در مقابل آترکتومی مقایسه کرده باشد.

قطعیت شواهد

به‌طور کلی، اطمینان ما به شواهد بسیار پائین است، به این معنی که اطمینان نداریم نتایج ما تأثیر واقعی درمان‌ها را نشان می‌دهند. ما سطح قطعیت شواهد را پایین آوردیم زیرا مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشتند (عدم کورسازی شرکت‌کنندگان یا ارزیابی‌کنندگان پیامدها، چندین پیامد گزارش نشد و تعدادی از شرکت‌کنندگان مطالعات را کامل نکردند)؛ کارآزمایی‌ها همگی حجم نمونه کمی داشتند؛ و نتایج آنها متناقض بودند.

نتیجه‌گیری‌‌ها

برای نتیجه‌گیری، هنگام مقایسه آترکتومی در برابر آنژیوپلاستی با بالون با یا بدون استنت، هیچ تفاوت واضحی را در تأثیر آنها بر میزان باز ماندن شریان، میزان مرگ‌ومیر یا حوادث قلبی‌عروقی پیدا نکردیم. شواهد محدود موجود، از برتری قابل توجه آترکتومی نسبت به آنژیوپلاستی با بالون یا استنت‌گذاری مرسوم پشتیبانی نمی‌کند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این به‌روزرسانی مرور نشان می‌دهد که شواهد در مورد تأثیر آترکتومی بر میزان باز ماندن عروق، میزان مرگ‌ومیر و حوادث قلبی‌عروقی، در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون ساده، با یا بدون استنت‌گذاری، بسیار نامشخص است. ما هیچ تفاوت واضحی را در میزان شکست تکنیکال اولیه یا TVR مشاهده نکردیم، اما ممکن است پس از آترکتومی، دایسکسیون و استنت‌گذاری کمکی کاهش یابد، اگرچه این موضوع قطعی نیست. مطالعات وارد شده حجم کوچکی داشتند، ناهمگون بودند، و در معرض خطر بالایی از سوگیری قرار داشتند. انجام مطالعات بزرگتر با قدرت آماری کافی برای تعیین پیامدهای بالینی قابل توجه و بیمار-محور مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری شریانی محیطی (PAD) علامت‌دار گزینه‌های درمانی مختلفی دارد، از جمله آنژیوپلاستی، استنت‌گذاری، ورزش درمانی، و جراحی بای‌پس. آترکتومی (atherectomy) یک پروسیجر جایگزین است، که در آن آتروما درون شریان، خرد و تکه‌تکه می‌شود. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2014 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی آترکتومی در مقایسه با دیگر روش‌های درمانی معین شده در مدیریت بیماری شریانی محیطی.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و بانک‌های اطلاعاتی Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و Allied and Complementary Medicine (AMED)، و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov تا تاریخ 12 آگوست 2019 پرداخت.

معیارهای انتخاب: 

ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که آترکتومی را با دیگر درمان‌های معین شده مقایسه کردند. همه شرکت‌کنندگان، مبتلا به PAD علامت‌دار همراه با لنگش (claudication) یا ایسکمی بحرانی اندام تحتانی و شواهدی از بیماری شریانی اندام تحتانی بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور، مطالعات را برای گنجاندن غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و از معیارهای GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردند. تمامی اختلاف‌نظرها را از طریق گفت‌وگو، حل‌و‌فصل کردیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از: باز ماندن اولیه شریان (در شش و 12 ماه)، مورتالیتی به هر علتی، حوادث قلبی‌عروقی کشنده و غیر-کشنده، نرخ شکست تکنیکال اولیه، نرخ تکرار واسکولاریزاسیون در عروق هدف (TVR؛ در شش و 12 ماه)؛ و عوارض.

نتایج اصلی: 

ما هفت مطالعه را با 527 شرکت‌کننده و 581 ضایعه تحت درمان وارد کردیم. دو مقایسه پیدا شدند: آترکتومی در مقابل آنژیوپلاستی با بالون (BA) و آترکتومی در مقابل BA همراه با استنت‌گذاری اولیه. هیچ مطالعه‌ای آترکتومی را با جراحی بای‌پس مقایسه نکرد. به‌طور کلی، شواهد حاصل از این مرور به دلیل خطر بالای سوگیری، عدم دقت و ناسازگاری، قطعیت بسیار پائینی داشت.

شش مطالعه (372 شرکت‌کننده‌، 427 ضایعه تحت درمان) آترکتومی را با BA مقایسه کردند. ما هیچ تفاوت واضحی را بین آترکتومی و BA برای پیامدهای اولیه زیر پیدا نکردیم: نرخ باز ماندن اولیه شریان به مدت شش ماه (خطر نسبی (RR): 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.20؛ 3 مطالعه، 186 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ نرخ باز ماندن اولیه شریان به مدت 12 ماه (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.84‌؛ 2 مطالعه‌، 149 شرکت‌کننده‌؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا میزان مورتالیتی (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.10 تا 2.66، 3 مطالعه، 210 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه نارسایی قلبی و سندرم حاد کرونری را به عنوان دلایل مرگ‌ومیر در 24 ماه گزارش کرد اما مشخص نبود که شرکت‌کنندگان به کدام بازوی درمانی تعلق داشتند، و یک مطالعه هیچ موردی را از حوادث قلبی‌عروقی گزارش نکرد.

در بررسی‌های زیر تفاوت واضحی وجود نداشت: نرخ شکست تکنیکال اولیه (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.08؛ 6 مطالعه، 425 رگ تحت درمان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، TVR شش-ماه (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.06 تا 4.42؛ 2 مطالعه، 136 رگ تحت درمان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا TVR دوازده-ماه (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.42؛ 3 مطالعه، 176 رگ تحت درمان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هر شش مطالعه میزان عوارض (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.68؛ 6 مطالعه، 387 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و حوادث آمبولیزاسیون (RR: 2.51؛ 95% CI؛ 0.64 تا 9.80؛ 6 مطالعه، 387 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را گزارش کردند. آترکتومی با احتمال کمتری به دایسکسیون می‌انجامد (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.54؛ 4 مطالعه، 290 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ممکن است با کاهش در استنت‌گذاری کمکی همراه باشد (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.74؛ 4 مطالعه، 315 رگ تحت درمان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). چهار مطالعه میزان قطع عضو را گزارش کردند، که فقط یک مورد قطع عضو در یک شرکت‌کننده گروه BA ثبت شد. برای مقایسه اثر بالن‌ها/استنت‌های ساده و بالن‌ها/استنت‌های آغشته به دارو از تجزیه‌وتحلیل زیرگروه استفاده کردیم، اما هیچ تفاوتی را بین زیرگروه‌ها تشخیص ندادیم.

یک مطالعه (155 شرکت‌کننده، 155 ضایعه تحت درمان) آترکتومی را در مقایسه با BA و استنت‌گذاری اولیه مقایسه کرد، بنابراین مقایسه بسیار محدود و در معرض عدم دقت قرار داشت. این مطالعه باز ماندن اولیه شریان را گزارش نکرد. مطالعه مذکور یک مورد مرگ‌ومیر (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.23؛ 155 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و سه مورد عارضه (RR: 7.04 ، 95٪ CI 0.80 تا 62.23؛ 155 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را در یک مجموعه داده‌ای بسیار کوچک گزارش کرد، که نتیجه‌گیری را غیر-قابل اعتماد می‌سازد. ما هیچ تفاوت واضحی را بین بازوهای درمانی از نظر بروز حوادث قلبی‌عروقی پیدا نکردیم (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.23؛ 155 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه هیچ موردی را از وقوع شکست تکنیکال اولیه نشان نداد و نرخ TVR در شش و 24 ماه تفاوت کمی را در بازوهای درمانی به نمایش گذاشت (به ترتیب، RR: 2.27؛ 95% CI؛ 0.95 تا 5.46؛ 155 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین و RR: 2.05؛ 95% CI؛ 0.96 تا 4.37؛ 155 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری