Hypotension induite avec du propofol sous anesthésie lors pour la chirurgie endoscopique des sinus

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La chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (CEFS) est une technique mini-invasive utilisée pour traiter les patients souffrant de sinusite chronique (définie par une inflammation de la membrane muqueuse dans les sinus paranasaux (cavités d'air dans les os du visage) et du liquide au sein de la cavité sinusale qui persiste plus de 12 semaines). Le chirurgien utilise un petit endoscope (caméra miniature) qu'il insère dans le nez pour obtenir une vue rapprochée des sinus. Le principal problème avec la CEFS dans la pratique est le saignement durant l'opération. Le sang remplit le nez ou se dépose sur l'objectif de la caméra, masquant la vue du chirurgien. Si le saignement est grave, le chirurgien peut être obligé d'abandonner l'opération sans atteindre son but. Le saignement peut rallonger la durée de la procédure ou peut endommager accidentellement les structures environnantes, y compris les yeux et le cerveau. Une méthode de réduction du saignement sous anesthésie générale est l'hypotension induite, qui implique la diminution volontaire de la pression artérielle du patient jusqu'à une valeur sous la normale. La diminution de la pression artérielle moyenne (PAM) chez les patients ayant une pression artérielle normale vise à améliorer le champ chirurgical et limiter la perte de sang. Toutefois, la diminution de la pression artérielle comporte ses propres risques. Les complications incluent des lésions cérébrales permanentes, un réveil retardé, une thrombose cérébrale (caillot sanguin formé dans le cerveau), une ischémie cérébrale (insuffisance du flux sanguin jusqu'au cerveau) et le décès. Le propofol (médicament anesthésique administré par voie intraveineuse) pourrait être administré pour réduire la pression artérielle pendant la période d'anesthésie. Nous avons comparé le propofol à des gaz anesthésiques administrés par inhalation et d'autres médicaments pour l'hypotension induite chez les adultes et les enfants. Nous avons inclus dans notre revue quatre études totalisant 278 participants. Nous avons estimé que le propofol n'avait pas réduit la perte de sang globale mesurée chez les enfants et les adultes. Le propofol pourrait améliorer quelque peu la qualité du champ chirurgical, mais aucune différence n'a été notée pour la durée de l'opération. Le propofol était plus fiable pour provoquer l'hypotension induite. Aucune étude n'a rendu compte des effets indésirables liés à l'hypotension induite avec le propofol. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence car nous n'avons trouvé que quatre études représentant un petit nombre total de participants. D'autres études seront nécessaires pour confirmer qu'un bénéfice important est associé à l'utilisation du propofol.

Conclusions des auteurs: 

L'utilisation du propofol pour provoquer l'hypotension délibérée peut améliorer le champ chirurgical, mais l'effet est faible. L'hypotension délibérée avec du propofol n'a pas réduit la perte de sang totale et la durée de l'opération. Des ECR présentant une bonne qualité méthodologique et un effectif important sont nécessaires pour étudier l'efficacité de l'hypotension délibérée avec du propofol pour la CEFS.

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Contexte: 

La chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (CEFS) est une technique mini-invasive que l'on utilise pour traiter la sinusite chronique. De petites zones de saignement peuvent réduire la visibilité opératoire et entraîner la destruction des structures environnantes. L'hypotension délibérée (diminution de la pression artérielle moyenne entre 50 et 65 mm Hg chez les patients normotendus) en utilisant une gamme d'agents pharmacologiques pendant une anesthésie générale réduit la perte de sang dans de nombreuses opérations.

Objectifs: 

Nous avions pour objectif de comparer l'utilisation de l'agent anesthésique par voie intraveineuse, le propofol, à d'autres techniques pour l'hypotension délibérée durant la CEFS en ce qui concerne la perte de sang et les conditions opératoires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, numéro 1), MEDLINE (de 1950 à avril 2012), EMBASE (de 1980 à avril 2012), LILACS (de 1982 à avril 2012) et ISI Web of Science (de 1946 à avril 2012). Nous avons également passé au crible les références bibliographiques d'articles et d'actes de conférence pertinents, et contacté les auteurs d'essais inclus.

Critères de sélection: 

Nous avons recherché tous les essais contrôlés randomisés (ECR) conduits dans le but de comparer le propofol à d'autres techniques. Notre critère de jugement principal était la perte de sang totale (PST). D'autres critères de jugement incluaient la qualité du champ chirurgical, la durée de l'opération, la mortalité dans les 24 heures, les complications et l'incapacité à atteindre la pression artérielle cible.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait indépendamment des rapports de tous les essais jugés éligibles à l'inclusion, les détails méthodologiques et les données de résultat des essais. Toutes les analyses ont été réalisées, autant que possible, en intention de traiter. Lorsque I2 était < 40 % et la valeur P du test Chi2 était > 0,10, nous avons regroupé des données au moyen d'un modèle à effet fixe. Sinon, nous avons regroupé les données à l'aide du modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre études totalisant 278 participants dans la revue. L'hypotension délibérée avec du propofol n'a pas réduit la perte de sang totale (millilitres) comparé aux anesthésiques administrés par inhalation que ce soit chez les enfants ou chez les adultes. Le propofol a amélioré la qualité du champ chirurgical de moins d'une catégorie sur une échelle de 0 (pas de saignement) à 5 (saignement grave) (différence moyenne (DM) 0,64 meilleure avec le propofol, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,37 à 0,91 meilleur), mais aucune différence n'a été rapportée concernant la durée de l'opération. L'échec de la diminution de la pression artérielle jusqu'à la valeur cible était moins courant dans le groupe sous propofol (risque relatif d'échec avec le propofol (RR) 0,24, IC à 95 % 0,09 à 0,66).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.