Schémas thérapeutiques antirétroviraux chez les patients atteints du VIH ne répondant pas au traitement antirétroviral de première intention

Le traitement antirétroviral hautement actif (HAART) a considérablement réduit la morbidité et la mortalité des patients infectés par le VIH partout dans le monde. Il existe de nombreuses options de traitement antirétroviral (TAR) de première intention, mais un traitement de deuxième intention est nécessaire chez les patients ne répondant pas au traitement de première intention. Cette revue a tenté d'identifier le schéma thérapeutique TAR le plus efficace chez les patients infectés par le VIH dans les pays à faibles et moyens revenus suite à l'échec du traitement ; néanmoins, cette revue a identifié très peu d'études examinant cette question. Un essai randomisé et un résumé d'une étude observationnelle évaluaient s'il était préférable de poursuivre ou d'arrêter la lamivudine dans les schémas thérapeutiques de deuxième intention ; tous deux ne suggéraient aucune différence en termes de résultats. Aucune étude ne comparait de schémas thérapeutiques de deuxième intention contenant un IP potentialisé chez des patients ne répondant pas à un schéma thérapeutique de première intention à base d'INNTI, et aucune n'évaluait de combinaisons d'INTI après un traitement de première intention combinant des agents autres que des analogues de la thymidine. Bien que ces essais soient difficiles à réaliser pour plusieurs raisons, des essais contrôlés randomisés comparant des traitements de deuxième intention sont nécessaires, en particulier dans les environnements aux ressources limitées.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves sont limitées pour évaluer les traitements de deuxième intention chez les patients atteints du VIH qui ne répondent pas au traitement de première intention dans le cadre d'un schéma thérapeutique recommandé par l'OMS. Un essai randomisé portant sur 136 patients et deux études observationnelles (toutes deux de qualité médiocre) ne suggéraient aucune différence en termes de suppression virologique lorsque la lamivudine était poursuivie ou arrêtée dans un schéma thérapeutique de deuxième intention. Bien que les résultats des schémas thérapeutiques de deuxième intention à base d'IP potentialisés soient généralement favorables, aucune étude ne compare directement les IP potentialisés chez des populations initiant un schéma thérapeutique de deuxième intention. Les recommandations actuelles doivent se baser sur les ressources disponibles, les caractéristiques des patients et les questions de santé publique.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Le traitement antirétroviral hautement actif a permis de réduire la morbidité et la mortalité des patients atteints du VIH/SIDA. Dans les environnements aux ressources limitées, il est fréquent d'utiliser un schéma thérapeutique ARV de première intention combinant un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) et deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI). En cas d'échec du traitement, un traitement de deuxième intention doit être initié.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue systématique était d'identifier le schéma thérapeutique antirétroviral le plus efficace chez les patients atteints du VIH ne répondant pas à un traitement de première intention (et n'ayant jamais reçu de TAR) suivant un schéma thérapeutique de première intention recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté les bases de données électroniques et les actes de congrès en utilisant les termes de recherche pertinents sans restriction de langue.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés portant sur des patients adultes et adolescents infectés par le VIH et recevant un TAR de deuxième intention après l'échec virologique d'un schéma thérapeutique de première intention ont été inclus. Des études observationnelles ont été incluses en raison du nombre insuffisant d'essais identifiés. Le critère de jugement principal était la mortalité. Les critères de jugement secondaires incluaient le taux d'événements indésirables, le changement de la numération moyenne des cellules CD4, la résolution clinique des symptômes, le nombre de patients atteignant une charge virale (CV) indétectable et le développement de mutations génotypiques.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué chaque référence sur la base de critères d’inclusion et d’exclusion établis a priori. Les données ont été extraites indépendamment au moyen d'une fiche d'extraction standardisée. Le risque de biais a été évalué pour chaque étude et l'approche GRADE permettant d'évaluer la qualité d'un ensemble de preuves a été appliquée.

Résultats principaux: 

Un essai randomisé portant sur 136 patients étudiait la poursuite ou l'arrêt de la lamivudine dans les schémas thérapeutiques de deuxième intention. Aucune différence n'était observée en termes de résultats virologiques entre le groupe qui continuait à prendre de la lamivudine et le groupe qui n'en prenait plus dans le schéma thérapeutique subséquent. Deux autres petites études observationnelles sous forme de résumé ne rapportaient pas non plus de différence concernant le nombre de patients présentant une suppression virale au bout de six mois et le délai avant suppression de l'ARN du VIH-1 chez les patients sous schéma thérapeutique à base de lamivudine (3TC) ou d'emtricitabine (FTC) par rapport à ceux sous schéma thérapeutique d'épargne des 3TC/FTC en deuxième intention. Nous n'avons identifié aucun essai comparant des inhibiteurs de protéase (IP) potentialisés ou des combinaisons à base nucléosidique après l'échec d'un traitement de première intention combinant des agents autres que des analogues de la thymidine. Des études observationnelles portant sur des populations initiant un TAR dans des environnements aux ressources limitées suggèrent une réponse encourageante à court terme sous schémas thérapeutiques à base d'IP potentialisés.

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.