درمان آنتیرتروویرال (antiretroviral therapy; HAART) بسیار فعال به میزان قابل توجهی بیماری و مرگومیرهای افراد مبتلا به HIV را در سراسر جهان کاهش داده است. گزینههای زیادی برای درمان آنتیرتروویرال (antiretroviral therapy; ART) خط اول وجود دارند، اما دریافت درمان خط دوم برای افرادی که به درمان خط اول پاسخ نمیدهند، ضروری است. این مرور تلاش کرد تا بهترین رژیم ART را برای افراد مبتلا به HIV پس از شکست درمان در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط تعیین کند؛ بااینحال، این مرور مطالعات محدودی را در مورد این موضوع یافت. یک کارآزمایی تصادفیسازیشده و یک چکیده از یک مطالعه مشاهدهای بررسی کردند که لامیوودین (lamivudine) را در رژیمهای خط دوم درمان حفظ کنند یا خیر؛ هیچکدام از دو مطالعه تفاوتی را در پیامدها نشان ندادند. مطالعهای وجود نداشت که به مقایسه رژیمهای خط دوم حاوی PI تقویتشده در بیمارانی که به رژیم خط اول مبتنی بر NNRTI پاسخ ندادند، پرداخته باشد، همچنین هیچ مطالعهای نیز ترکیبات NRTI را پساز درمان خط اول با ترکیبات آنالوگ غیر از تیمیدین (thymidine) ارزیابی نکرد. اگرچه انجام چنین کارآزماییهایی به دلایل مختلف دشوار است، کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای که درمانهای خط دوم را مقایسه کنند، بهویژه در مناطقی با منابع محدود، مورد نیاز است.
مطالعه چکیده کامل
درمان آنتیرتروویرال (antiretroviral therapy; ART) بسیار فعال، موربیدیتی و مورتالیتی بیماران مبتلا به عفونت HIV/AIDS را کاهش داده است. یک رژیم رایج ART خط اول در مناطقی با منابع محدود شامل یک مهارکننده ترانسکریپتاز معکوس غیرنوکلئوزیدی (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor; NNRTI) و دو مهارکننده ترانسکریپتاز معکوس نوکلئوزیدی (nucleoside reverse transcriptase inhibitor; NRTI) است. در صورت شکست درمان، تغییر به درمان خط دوم ضروری است.
اهداف
این مرور سیستماتیک با هدف ارزیابی رژیم درمانی آنتیرتروویرال مطلوب برای بیماران مبتلا به HIV که به درمان خط اول توصیهشده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) پاسخ نمیدهند (ART-naive)، صورت گرفت.
روشهای جستوجو
بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی و مجموعه مقالات کنفرانسها با عبارات جستوجوی مرتبط و بدون محدودیت در زبان، جستوجو شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) با حضور نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به HIV که پساز شکست ویرولوژیکی رژیم درمانی خط اول، تحت درمان با ART خط دوم قرار گرفتند، وارد مطالعه شدند. با توجه به تعداد ناکافی کارآزماییهای شناساییشده، مطالعات مشاهدهای نیز وارد مطالعه شدند. معیار پیامد اولیه، مورتالیتی بود. معیارهای پیامد ثانویه شامل نرخ عوارض جانبی، تغییر در میانگین تعداد سلولهای CD4، بهبود بالینی نشانهها، نسبتی از بیماران که به بار ویروسی (viral load; VL) غیرقابل تشخیص دست مییابند و اکتساب جهشهای ژنوتیپی بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده، هر منبع را از نظر معیارهای ورود و خروج که از قبل تعیین شدند، ارزیابی کردند. دادهها با استفاده از یک فرم استانداردشده، خلاصه شدند. خطر سوگیری (bias) برای مطالعات جداگانه ارزیابی شده و رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment; Development and Evaluation; GRADE) برای سنجش کیفیت شواهد در مجموعه شواهد نیز به کار گرفته شد.
نتایج اصلی
یک کارآزمایی تصادفیسازیشده روی 136 بیمار، ادامه یا قطع مصرف لامیوودین (lamivudine) را در رژیمهای خط دوم بررسی کرد. پیامدهای ویرولوژیکی در گروهی که مصرف لامیوودین را در رژیمهای بعدی خود حفظ کرده و گروهی که این دارو را قطع کردند، هیچ تفاوتی نداشتند. دو مطالعه مشاهدهای کوچک دیگر که بهصورت چکیده گزارش شدند نیز تفاوتی را در نسبتی از افراد با سرکوب ویروسی پساز شش ماه و زمان لازم برای سرکوب RNA HIV-1 بین افرادی که رژیم لامیوودین (3TC) یا رژیم امتریسیتابین (emtricitabine; FTC) را دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که با رژیم خط دوم همراه با حفظ 3TC/FTC درمان شدند، گزارش نکردند. هیچ کارآزماییای شناسایی نشد که مهارکنندههای پروتئاز (protease inhibitors; PIs) تقویتشده یا ترکیبات نوکلئوزیدی اصلی را پساز شکست درمان خط اول با ترکیبات آنالوگ غیر از تیمیدین (thymidine) مقایسه کرده باشد. مطالعات مشاهدهای با جمعیتهایی که ART را در مناطقی با منابع محدود آغاز کردند، نشان میدهد که پاسخ کوتاهمدت به رژیمهای مبتنی بر PI تقویتشده، امیدوارکننده است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد محدودی برای ارزیابی درمانهای خط دوم در بیماران مبتلا به HIV که درمان خط اول آنها با رژیم توصیهشده توسط WHO با شکست مواجه شده، وجود دارد. یک کارآزمایی تصادفیسازیشده روی 136 بیمار و دو مطالعه مشاهدهای (هر دو با کیفیت پائین) نشان میدهند که نگهداشتن یا حذف لامیوودین در رژیم خط دوم، تفاوتی را در سرکوب ویروسی ایجاد نمیکند. اگرچه پیامدهای مربوط به رژیمهای خط دوم حاوی PIهای تقویتشده بهطور کلی مطلوب هستند، هیچ مطالعهای وجود ندارد که PIهای تقویتشده را بهطور مستقیم در جمعیتهایی که رژیمهای خط دوم را آغاز کردهاند، مقایسه کرده باشد. توصیههای فعلی بر اساس منابع موجود و ملاحظات مرتبط با سطح سلامت فردی و عمومی هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است
