Clozapine associée à différents antipsychotiques dans le traitement de la schizophrénie résistante

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La schizophrénie est une maladie mentale grave qui touche un pour-cent de la population mondiale. Les symptômes de la schizophrénie sont les perceptions sans cause (hallucinations), les fausses croyances persistantes (illusions sensorielles) et /ou apathie, ralentissement ou amoindrissement des mouvements et de la pensée.Dans la plupart des pays occidentaux, les patients ne répondant pas à la majorité des antipsychotiques courants (connus sous le nom de patients résistants au traitement) sont placés sous clozapine, un antipsychotique atypique. S'ils ne répondent pas à la clozapine seule, un autre traitement antipsychotique est alors associé. Cette revue examine les essais cliniques comparant la réponse à un second antipsychotique chez les patients résistants au traitement et sous clozapine.

Bien que 24 études aient été examinées, seul trois d'entre elles remplissaient les critères d'inclusion. Le nombre total de personnes randomisées était de 140.Les études duraient moins de 8 semaines et comparaient toutes un second antipsychotique distinct (amisulpride versus quétiapine, rispéridone versus sulpiride et rispéridone versus ziprasidone).

Lorsque les personnes sous clozapine plus rispéridone étaient comparées à celles sous clozapine plus sulpiride, une amélioration globale était constatée chez plus de personnes recevant la rispéridone.Cependant, lors de l'étude des symptômes spécifiques de la schizophrénie, une amélioration était observée chez l'ensemble des groupes, mais aucun second antipsychotique ne s'avérait être plus efficace qu'un autre. Lors de l'examen des effets indésirables, les patients sous sulpiride étaient légèrement plus susceptibles de présenter une hypersalivation et une prise de poids par rapport à ceux sous rispéridone.

Ces trois essais portaient sur un petit nombre de personnes et les données n'étaient pas correctement consignées.Bien que certaines preuves suggèrent que l'ajout d'un second antipsychotique peut améliorer le fonctionnement général et diminuer les symptômes de la schizophrénie, il n'est pas encore possible de déterminer quel antipsychotique est le plus efficace.En vue de déterminer le traitement le plus efficace, il convient de réaliser un essai indépendant à grande échelle, et de plus longue durée, impliquant des patients n'ayant pas répondu complètement à la clozapine.

(Résumé en langage simplifié préparé pour cette revue par Janey Antoniou de RETHINK, Royaume-Uni www.rethink.org)

Conclusions des auteurs: 

Dans cette revue, on estime que le risque de biais était trop élevé du fait de la faible qualité des informations recherchées et extraites (taille de l’échantillon réduite, hétérogénéité des comparaisons, défauts dans la planification, la réalisation et l'analyse). Même si les recommandations pour la pratique clinique suggèrent d'associer un second antipsychotique à la clozapine pour les patients schizophrènes ne répondant que partiellement, cette revue systématique n'a pas pu démontrer la supériorité d'une stratégie de combinaison par rapport à une autre. Les futurs essais contrôlés randomisés, correctement réalisés et ne relevant pas de l'industrie pharmaceutique, doivent recruter davantage de patients afin de fournir une estimation fiable de l’effet ou de l'absence d'effet des antipsychotiques sous forme de traitement associé à la clozapine pour les malades ne présentant pas une réponse optimale à la monothérapie de clozapine.

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Contexte: 

Bien qu'il ait été démontré que la clozapine est le traitement idéal pour les patients schizophrènes résistants au traitement, un tiers à deux tiers d'entre eux présentent encore des symptômes positifs persistants malgré une monothérapie de clozapine d'une durée et d'un dosage adéquats. Pour les patients ne répondant pas de manière optimale à la clozapine, la prescription d'un second antipsychotique associé à la clozapine est principalement motivée par la nécessité de leur proposer des interventions thérapeutiques efficaces.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et la tolérance de divers stratégies de combinaison de la clozapine avec des antipsychotiques chez des patients schizophrènes résistants au traitement.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le registre d'essais du groupe Cochrane sur la schizophrénie (mars 2008) et MEDLINE (jusqu'à novembre 2008) ont été consultés. Nous avons vérifié les références bibliographiques de tous les essais contrôlés randomisés identifiés et sollicité des données publiées ou non auprès des laboratoires pharmaceutiques commercialisant des produits de recherche.

Critères de sélection: 

Nous avons uniquement inclus les essais contrôlés randomisés portant sur des patients des deux sexes, âgés de 18 ans et plus, atteints d'une schizophrénie résistant au traitement (ou de troubles apparentés) et comparant la clozapine associée à un autre antipsychotique avec la clozapine associée à un antipsychotique différent.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait les données de manière indépendante et résolu les désaccords par discussion avec le troisième membre de l'équipe. Lorsque les données fournies étaient insuffisantes, les auteurs des études ont été contactés.

Résultats principaux: 

Trois petits essais contrôlés randomisés (capacité en nombre de participants : de 28 à 60) ont été inclus dans cette revue. Bien que les résultats des différentes études n'aient pas démontré la supériorité d'une stratégie de combinaison en particulier, la faible qualité méthodologique des études incluses n'a pas permis aux auteurs d'utiliser les données recueillies pour répondre correctement à la question de recherche.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.