Filtres de veine cave pour la prévention de l'embolie pulmonaire

Les caillots sanguins dans les poumons sont désignés comme des embolies pulmonaires. Ils se forment à l'origine dans les jambes, se fragmentent et se déplacent jusqu'aux poumons par la veine cave inférieure. Les filtres de veine cave sont des dispositifs en alliage métallique insérés dans la veine cave inférieure afin de piéger les caillots sanguins et donc de prévenir l'embolie pulmonaire. Les autres embolies sont souvent prévenues par des médicaments fluidifiant le sang (anticoagulants).

Dans certains cas (environ 4 % des cas), les anticoagulants seuls ne suffisent pas à prévenir d'autres embolies ou il est trop dangereux d'administrer des anticoagulants, car la personne présente un fort risque d'hémorragie. On sait que les caillots sanguins se forment du fait de certains types d'opérations ou de lésions et qu'ils sont plus susceptibles de se fragmenter s'ils passent dans la cuisse ou le pelvis.

Les filtres de veine cave sont utilisés depuis les années 1970 et ont été conçus pour être laissés à demeure dans la veine cave inférieure. Les filtres de la dernière génération sont temporaires ou « récupérables ». Ils peuvent être retirés sur recommandation du fabricant entre deux et 12 semaines après leur pose si leur usage n'est plus nécessaire. Cependant, bien qu'ils soient désignés comme récupérables, un certain nombre de filtres récupérables ne peuvent pas être retirés en raison de complications. Le profil de sécurité à long terme de ces dispositifs laissés à l'intérieur du corps reste à déterminer. Les auteurs ont recherché des articles comparant les filtres permanents et temporaires (ou récupérables) et des comparaisons entre les différents modèles de filtres.

Deux essais, portant sur un total de 529 participants, ont été inclus dans la revue. Aucune recommandation ne peut être établie concernant l'efficacité des filtres pour prévenir l'embolie pulmonaire. Un essai qui a été réalisé en 1972 a montré une réduction des taux d'embolie pulmonaire, mais pas des décès dans un groupe de personnes ayant subi des fractures traumatiques de la hanche et sur lesquelles on a posé un filtre. Aucun traitement contre la thrombose veineuse profonde (TVP) n'a été administré, car cela était controversé à l'époque. Les critères d'évaluation ont été indiqués à 34 jours. Les participants aux essais ont été randomisés de façon inadéquate, présentaient une proportion plus importante de personnes qui ne pouvaient pas subir de fixation chirurgicale dans le groupe témoin et les évaluateurs des critères d'évaluation n'étaient pas mis en aveugle.

Dans l'essai PREPIC, les filtres cave ont été associés à un risque accru de formation de caillots sanguins dans les jambes après leur insertion. L'étude n'a pas démontré de différence quant au taux de décès entre les deux groupes ; les participants présentant des pathologies coexistantes étaient plus âgés (moyenne d'âge 73 ans) et la majorité des personnes sont décédées en raison de problèmes liés au cancer ou de problèmes cardiaques. Aucun détail concernant les événements indésirables dus aux filtres n'a été enregistré, mais le nombre de participants à cet essai n'était pas suffisant pour les détecter.

Il y a un manque d'informations sur l'efficacité des filtres cave dans d'autres scénarios cliniques, en particulier dans les deux situations dans lesquelles ils sont le plus souvent utilisés et considérés comme le plus avantageux. Il s'agit du cas où les patients ne peuvent pas recevoir d'anticoagulants ou du cas où l'embolie pulmonaire survient malgré l'administration adéquate d'anticoagulants. L'usage d'un filtre de veine cave se développe et des essais supplémentaires sont nécessaires pour confirmer leur bénéfice et évaluer avec exactitude leur sécurité. 

Conclusions des auteurs: 

Aucune recommandation ne peut être établie d'après les deux études. Une étude a montré une réduction des taux d'EP, mais pas de la mortalité, cependant, cette étude présentait d'importants biais. L'étude PREPIC manquait de puissance statistique pour détecter une réduction de l'EP sur des périodes plus courtes et cliniquement plus significatives. Cependant, l'essai a démontré que les FVC permanents étaient associés à un risque accru de TVP des membres inférieurs à long terme.

Les preuves concernant les critères de jugement relatifs aux FVC sont rares pour une utilisation dans le cadre des indications actuellement approuvées et les essais sur les filtres récupérables ne sont pas assez nombreux. Des essais supplémentaires doivent être réalisés pour évaluer la sécurité et l'efficacité des filtres de veine cave.

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Contexte: 

L'embolie pulmonaire (EP) peut avoir des conséquences potentiellement mortelles. Les filtres de veine cave (FVC) sont des dispositifs en alliage métallique qui piègent de façon mécanique les emboles thrombotiques fragmentés provenant des veines profondes des jambes et se dirigeant vers la circulation pulmonaire. Les filtres sont conçus pour être introduits (et retirés, dans le cas des filtres récupérables) par voie percutanée. Bien que leur déploiement semble théoriquement bénéfique, leur profil d'efficacité clinique et d'événements indésirables est incertain.

Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2007.

Objectifs: 

Examiner les preuves de l'efficacité de FVC dans la prévention de l'embolie pulmonaire (EP). Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité, la thrombose distale (au filtre) et les complications liées aux filtres.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en octobre 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library 2009, numéro 4, afin de trouver des essais cliniques contrôlés ou randomisés portant sur les FVC pour la prévention de l'EP. Les auteurs ont contacté des fabricants de filtres pour obtenir des informations.

Critères de sélection: 

Les essais cliniques contrôlés (ECC) et les essais contrôlés randomisés (ECR) qui examinaient l'efficacité des filtres pour prévenir l'EP.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait des informations de façon indépendante.

Résultats principaux: 

Deux études, portant sur un total de 529 participants, ont été incluses. Un essai quasi-randomisé ouvert, portant sur 129 participants présentant des fractures traumatiques de la hanche, a montré une réduction de l'EP, mais pas de la mortalité sur une période de 34 jours dans le groupe avec filtre. L'essai PREPIC (Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) était un ECR ouvert portant sur 400 participants ayant une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale ou une EP documentées qui recevaient des anticoagulants concomitants. Les FVC permanents ont prévenu l'EP à huit ans. Aucune réduction de la mortalité n'a été observée, mais ça s'expliquait par une population d'étude âgée ; la majorité des décès étaient dus à un cancer ou avaient une origine cardiovasculaire. On a observé une incidence accrue de la TVP dans le groupe avec filtre. Les effets indésirables n’ont pas été indiqués.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.