Mobilisation très précoce versus retardée après un accident vasculaire cérébral (AVC)

Question de la revue
La mobilisation très précoce et active améliore-t-elle la récupération après un AVC par rapport à une mobilisation plus tardive ?

Contexte
Les soins dans une unité d'AVC sont recommandés pour les personnes peu de temps après l’AVC, et résultent en une amélioration des chances de survie, de retour à domicile et regain d'autonomie. La mobilisation très précoce (aider les gens à se lever très tôt et plus souvent après l'apparition des symptômes de l'AVC) est effectuée dans certaines unités d'AVC et est recommandée dans de nombreux guides cliniques sur l'AVC aigu. Cependant, l'impact de la mobilisation très précoce sur la récupération après un AVC n'est pas clair.

Date des recherches
Cette revue est à jour jusqu'en juillet 2017.

Caractéristiques de l’étude
Cette revue a permis d'identifier neuf essais (2958 participants), bien qu'un essai (2104 participants) ait fourni la plus grande partie de l'information. En moyenne, les participants à la mobilisation très précoce ont commencé à se mobiliser 18,5 heures après leur AVC, comparativement à 33,3 heures dans le groupe de soins habituels. Dans cinq essais, le groupe de mobilisation très précoce était également connu pour avoir passé plus de temps par jour en thérapie ou participé à une activité de mobilisation.

Résultats principaux
La mobilisation très précoce n'a pas augmenté le nombre de personnes qui ont survécu à l'AVC ou qui se sont bien rétablies. Il a été suggéré que la mobilisation très précoce pourrait réduire la durée du séjour à l'hôpital d'environ une journée. Toutefois, les résultats de l'essai le plus important et d'une analyse des essais qui ont commencé à mobiliser les participants très tôt ont fait craindre que le fait de commencer la mobilisation intensive dans les 24 heures suivant l'AVC puisse entraîner un risque accru, du moins pour certaines personnes ayant subi un AVC. Ce risque potentiel doit être clarifié.

Qualité des preuves
Dans l'ensemble, les principaux résultats étaient appuyés par des données de qualité moyenne dans l'ensemble, mais de faible qualité en ce qui concerne la durée du séjour à l'hôpital et les activités de la vie quotidienne.

Conclusions des auteurs: 

La MTP, qui impliquait habituellement une première mobilisation dans les 24 heures suivant le début de l'AVC, n'a pas augmenté le nombre de personnes qui ont survécu ou qui se sont bien rétablies après leur AVC. La MTP a peut-être réduit la durée du séjour à l'hôpital d'environ une journée, mais cette réduction était fondée sur des données probantes de faible qualité. Compte tenu des dangers potentiels signalés dans l'ECR le plus important, de l'analyse de sensibilité des essais qui commencent à être mobilisés dans les 24 heures et de la MAR, on peut craindre que la MTP qui commence dans les 24 heures puisse entraîner un risque accru, du moins chez certaines personnes ayant subi un AVC. Compte tenu de l'incertitude entourant ces estimations des effets, des recherches plus détaillées sont encore nécessaires.

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Contexte: 

La mobilisation très précoce (MTP) est effectuée dans certaines unités d'AVC et est recommandée dans certaines directives cliniques sur l'AVC aigu. Cependant, il n'est pas certain que la mobilisation très précoce améliore de façon indépendante le devenir après l'AVC.

Objectifs: 

Déterminer si une mobilisation très précoce (commencée le plus tôt possible et au plus tard 48 heures après l'apparition des symptômes) chez les personnes ayant subi un AVC aigu améliore la récupération (principalement la proportion de survivants indépendants) par rapport aux soins habituels.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait une recherche dans le Registre des essais cliniques du Groupe de Cochrane sur les AVC (dernière recherche le 31 juillet 2017). Nous avons également effectué des recherches systématiques dans 19 bases de données électroniques, notamment : CENTRAL ; 2017, numéro 7 dans la Cochrane Library (recherche effectuée en juillet 2017), MEDLINE Ovid (1950 à août 2017), Embase Ovid (1980 à août 2017), CINAHL EBSCO (cumulative index to nursing and allied health literature ; 1937 à août 2017), PsycINFO Ovid (1806 à août 2017), AMED Ovid (Allied and complementary Medicine Database), SPORTDiscus EBSCO (1830 à août 2017). Nous avons fait des recherches dans les registres d'essais et de recherche pertinents en cours (recherche en décembre 2016), dans la base de données médicales chinoises Wanfangdata (recherche jusqu'en novembre 2016) et dans les listes de références, et nous avons communiqué avec des chercheurs dans ce domaine.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) de personnes ayant eu un AVC aigu, comparant un groupe d'intervention qui a commencé la mobilisation hors du lit dans les 48 heures suivant l'AVC et qui visait à réduire le délai de la première mobilisation, avec ou sans augmentation de la quantité ou de la fréquence (ou les deux) des activités de mobilisation, avec les soins habituels, où la première mobilisation commençait plus tard.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs d’étude ont indépendamment sélectionné des essais, extrait des données, évalué le risque de biais et appliqué l'approche GRADE pour évaluer la qualité des données probantes. Le critère de jugement principal était le décès ou un résultat négatif (dépendance ou institutionnalisation) à la fin du suivi programmé. Les critères de jugements secondaires comprenaient le décès, la dépendance, l'institutionnalisation, les activités de la vie quotidienne (AVQ), l'AVQ prolongée, la qualité de vie, la capacité de marcher, les complications (ex. thrombose veineuse profonde), l'humeur du patient et la durée du séjour hospitalier. Nous avons également analysé les critères de jugements après trois mois de suivi.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus neuf ECR comptant 2 958 participants ; un essai clinique a fourni la plus grande partie de l'information (2 054 participants). Le délai médian (intervalle) avant le début de la mobilisation après l'AVC était de 18,5 heures (13,1 à 43) dans le groupe MTP et de 33,3 heures (22,5 à 71,5) dans le groupe de soins habituels. La différence médiane au sein des essais était de 12,7 heures (4 à 45,6 heures). D'autres différences d'intervention variaient d'un essai à l'autre ; dans cinq essais, le groupe MTP a également reçu plus de temps en thérapie ou plus d'activité de mobilisation.

Les données sur les critères de jugements primaires étaient disponibles pour 2 542 des 2 618 participants (97,1 %) randomisés et suivis pendant une période moyenne de trois mois. La MTP a probablement entraîné un nombre semblable ou légèrement plus élevé de décès et de participants aux résultats négatifs, comparé à la mobilisation tardive (51 % contre 49 % ; rapport de cotes (RC) de 1,08 ; intervalle de confiance (IC) de 95 % de 0,92 à 1,26 ; P = 0,36 ; 8 essais ; qualité moyenne des résultats). Le décès est survenu chez 7 % des participants ayant reçu une mobilisation retardée et chez 8,5 % des participants ayant reçu la MTP (RC 1,27 ; IC, 95 % : 0,95 à 1,70 ; P = 0,11 ; 8 essais, 2 570 participants ; qualité moyenne des résultats), et les effets sur l'expérience de toute complication n'étaient pas clairs (RC 0,88 ; IC, 95 % : 0,73 à 1,06 ; P = 0,18 ; 7 essais, 2 778 participants ; faible qualité des résultats). L'analyse fondée sur les critères de jugements recueillis seulement après trois mois de suivi n'a pas modifié les conclusions.

Le score moyen de l'AVQ (mesuré à la fin du suivi, avec l'indice de Barthel de 20 points) était plus élevé chez les personnes ayant reçu la MTP que dans le groupe de soins habituels (différence moyenne (DM) de 1,94, IC à 95 % : 0,75-3,13, P = 0,001 ; 8 essais, 9 comparaisons, 2630/2904 participants (90,6 %) ; faible qualité des résultats), mais il y avait hétérogénéité substantielle (93 %). L'ampleur des effets était plus faible pour les critères de jugements recueillis lors du suivi après trois mois, plutôt que plus tard.

La durée moyenne du séjour était plus courte chez les patients ayant reçu la MTP que dans le groupe recevant les soins habituels (MD -1,44, IC à 95 % -2,28 à -0,60, P = 0,0008 ; 8 essais, 2532/2618 participants (96,7 %) ; faible qualité des résultats). La confiance dans la réponse était limitée par les définitions variables de la durée du séjour. Les autres analyses de critères de jugements secondaires (institutionnalisation, activités prolongées de la vie quotidienne, qualité de vie, capacité de marcher, humeur du patient) étaient limitées par le manque de données.

Analyses de sensibilité selon la qualité de l'essai : aucune des conclusions sur les critères de jugements n'ont été modifiées si on limitait les analyses aux essais présentant le plus faible risque de biais (selon la méthode de randomisation, la dissimulation de l'attribution, l'intégralité du suivi et l'évaluation finale en aveugle), ou l'information sur le degré de mobilisation.

Analyse de sensibilité selon les caractéristiques de l'intervention : les analyses restreintes aux essais où le délai moyen de mobilisation de la MTP avant la première mobilisation était inférieur à 24 heures ont révélé un risque de décès de 1,35 (IC à 95 % : 0,99 à 1,83 ; P = 0,06 ; I² = 25 % ; 5 essais). Les analyses limitées aux essais qui ont clairement signalé une activité hors du lit plus prolongée ont montré un critère de jugement principal (RC 1,14 ; 0,96 à 1,35 ; P = 0,13 ; I² = 28 % ; 5 essais) et une probabilité de décès (RC 1,27 ; 0,93 à 1,73 ; P = 0,13 ; I² = 0% ; 4 essais) similaires à l'analyse principale.

Méta-analyse exploratoire en réseau (MAR) : nous n'avons pas été en mesure de procéder à des analyses en fonction de la quantité de thérapie, mais des données de faible qualité indiquent que le délai avant la première mobilisation à environ 24 heures était associé au risque le plus faible de décès ou de résultat négatif, comparé à une mobilisation antérieure ou ultérieure.

Notes de traduction: 

Traduction révisée par Amytis Heim pour Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.