Contraceptifs hormonaux et santé osseuse chez les femmes

Les contraceptifs hormonaux ont été associés à des changements osseux chez les femmes. Il n’est pas clairement établi si de tels changements conduisent à la survenue de fractures osseuses par la suite. Il n'en reste pas moins que la santé osseuse est un problème majeur de santé publique. La densité osseuse diminue avec l'âge et cela augmente le risque de fractures. En raison d'inquiétudes concernant la santé osseuse, les professionnels de la santé s'abstiennent parfois de proposer une contraception hormonale et les femmes peuvent se montrer réticentes à utiliser celle-ci.

Jusqu'en avril 2014, nous avons effectué des recherches informatisées pour trouver des études concernant les méthodes de contraception hormonale et les risques de fractures. La densité minérale osseuse ou les marqueurs de modification des os pouvaient également faire partie des résultats de ces études. Les pilules contraceptives concernées par les études contenaient à la fois des œstrogènes et des progestatifs. Les implants et les contraceptifs injectables à base de progestatif seul ont également été inclus. Nous avons contacté les chercheurs afin de trouver d'autres essais. Nous avons inclus les essais randomisés, dans n'importe quelle langue, qui portaient sur au moins trois cycles de traitement. Les études devaient comparer deux types de moyen de contraception ou un type de moyen de contraception ou un supplément avec un placebo ou une méthode dite factice.

Nous avons trouvé 19 essais. Quinze études comparaient une méthode de contraception avec une autre méthode hormonale. Deux essais utilisaient un placebo ou une méthode dite factice. Une comparait une méthode hormonale à une méthode non hormonale. Aucun de ces essais n'incluait les fractures parmi les critères d'évaluation, et la plupart comportaient une mesure de la densité osseuse. Les méthodes de contraception utilisant des œstrogènes et des progestatifs ne semblaient pas affecter la santé osseuse. En revanche, le contraceptif injectable Dépo, à base de progestatif seul, a été associé à une plus faible densité osseuse. Les deux essais sur le Depo contre placebo ont mis en évidence une densité osseuse augmentée lorsqu'un œstrogène était administré aux femmes sous Dépo. La densité osseuse diminuait chez les femmes ayant reçu une substance factice avec le Dépo. On ignore si cette diminution est importante pour la santé des femmes. En ce qui concerne les implants, un implant d'étonogestrel à une tige a donné une plus forte diminution de la densité osseuse qu'un implant au lévonorgestrel à deux tiges. Cependant, d'autres implants étudiés n’ont pas présenté le même profil.

Les études présentaient des données de qualité modérée. D'après les informations actuelles, il est impossible de juger si les contraceptifs hormonaux modifient le risque de fractures. Ces méthodes contraceptives sont efficaces sur le contrôle des naissances. Les professionnels de santé et les femmes devraient en peser le coût et les avantages. Par exemple, l'utilisation d'un contraceptif injectable peut se faire sans que le partenaire ne le sache et représente une méthode plus simple que de prendre des pilules tous les jours. De même, les méthodes à base de progestatif seul sont conseillées aux femmes ayant certains problèmes de santé et qui doivent éviter les œstrogènes.

Conclusions des auteurs: 

Les informations existantes ne permettent pas de déterminer si les contraceptifs stéroïdiens peuvent avoir une influence sur le risque de fracture. Les preuves ont été considérées comme de qualité modérée dans l'ensemble, principalement en raison des essais sur l'AMPR, les implants et le patch versus l’anneau. Les preuves sur les COC étaient de qualité variable, mais faible dans l'ensemble. De nombreux essais portaient sur un petit nombre de participantes et les pertes ont été parfois importantes. Les professionnels de santé et les femmes ont intérêt à peser le coût et les avantages de ces contraceptifs efficaces. Par exemple, les contraceptifs injectables et les implants assurent une contraception efficace et de longue durée, sans les contraintes d'une prise quotidienne. On considère que les contraceptifs à base de progestatif seul conviennent pour les femmes qui doivent éviter les œstrogènes pour des raisons médicales.

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Contexte: 

L'utilisation de contraceptifs stéroïdiens a été associée à des modifications de la densité minérale osseuse chez les femmes. Il n’est pas clairement établi si de tels changements augmentent le risque de fractures ultérieures. L'ostéoporose est un problème majeur de santé publique. La perte de masse osseuse liée à l'âge augmente le risque de fractures, en particulier de la colonne vertébrale, du col du fémur et du poignet. Les préoccupations concernant la santé osseuse influencent de façon mondiale les recommandations et l'utilisation de ces contraceptifs efficaces.

Objectifs: 

Notre objectif était d’évaluer les effets de l'utilisation de contraceptifs hormonaux avant la ménopause sur les risques de fractures chez les femmes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Jusqu’en avril 2014, nous avons recherché des études sur les fractures ou sur la santé osseuse et les contraceptifs hormonaux dans MEDLINE, POPLINE, CENTRAL, EMBASE, LILACS, ainsi que dans ClinicalTrials.gov et ICTRP. Nous avons examiné les références bibliographiques des articles pertinents pour d'autres essais. Pour la revue initiale, nous avons écrit aux chercheurs afin de trouver des essais supplémentaires.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) ont été pris en considération lorsqu'ils examinaient les fractures, la densité minérale osseuse (DMO) ou les marqueurs de remodelage osseux chez les femmes utilisant un contraceptif hormonal avant la ménopause. Les interventions éligibles incluaient des comparaisons d'un contraceptif hormonal avec un placebo ou avec un autre contraceptif hormonal qui différait en termes de molécule, de dose ou de schéma posologique. Ils incluaient également la fourniture d'un supplément à un groupe.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons évalué tous les titres et résumés identifiés dans nos recherches bibliographiques. Les différences moyennes ont été calculées en utilisant la méthode de l'inverse de la variance. Pour les résultats dichotomiques, l’odds ratio (OR) (ou rapport de cotes RC) de Mantel-Haenszel a été calculé. Ces deux méthodes incluaient un intervalle de confiance (IC) à 95 % et utilisaient un modèle à effets fixes. En raison des différences d’interventions, aucun essai n'a pu être utilisé pour réaliser une méta-analyse. Nous avons appliqué des principes de GRADE pour évaluer la qualité des preuves et examiner la confiance dans les estimations des effets. En outre, une analyse de sensibilité a inclus les essais ayant fourni des données suffisantes pour cette revue et des preuves de qualité au moins modérée.

Résultats principaux: 

Nous avons trouvé 19 ECR qui remplissaient nos critères d'éligibilité. Onze essais comparaient différents contraceptifs oraux combinés (COC) ou schémas posologiques de COC ; cinq examinaient un contraceptif injectable par rapport à un autre contraceptif injectable, à un implant ou à un DIU ; deux avaient étudié les implants, et un comparait les patchs à diffusion transdermique versus l'anneau vaginal. Aucun des essais n'incluait les fractures dans ses critères d'évaluation. La DMO a été mesurée dans 17 études et 12 essais ont évalué des marqueurs biochimiques du remodelage osseux. L'acétate de médroxyprogestérone-retard (AMPR) a été associé à une diminution de la densité minérale osseuse (DMO). Les essais contrôlés contre placebo ont montré des augmentations de la DMO avec l'AMPR associé à un supplément d'œstrogène et une diminution avec l'AMPR et un supplément placebo. Les COC ne semblaient pas avoir d'impact négatif sur la DMO, et certaines formulations présentaient davantage d'effets positifs que d'autres. Cependant, aucun essai de COC n’était contrôlé contre placebo. Lorsque des études ont montré des différences entre les groupes au niveau des marqueurs de remodelage osseux, les résultats étaient généralement cohérents avec ceux pour la DMO. Pour les implants, le groupe étonogestrel à une tige a montré une plus forte diminution de la DMO que le groupe lévonorgestrel à deux tiges, mais les résultats n'étaient pas cohérents entre toutes les comparaisons d'implants.

L'analyse de sensibilité incluait 11 essais rapportant des données de qualité modérée ou élevée. Quatre essais portant sur l'AMPR ont montré certains effets positifs d'un supplément d'œstrogène sur la DMO, un effet négatif de l'AMPR sous-cutané sur la DMO de la colonne lombaire, et un effet négatif de l’AMPR sur un marqueur de formation osseuse. Des trois essais sur les COC, un présentait une diminution de la DMO pour le groupe avec le gestodène plus 15 μg d'éthinylestradiol. Un autre indiquait une moindre résorption osseuse dans le groupe avec le gestodène plus 30 μg d'éthinylestradiol versus 20 μg d'éthinylestradiol.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.