Directives thérapeutiques anticipées pour les patients souffrant d'une maladie mentale grave

Les directives thérapeutiques anticipées se présentent sous la forme d'un document spécifiant les préférences de traitement futur d'une personne, si celle-ci venait à perdre ses capacités mentales d'exprimer ses souhaits en matière de traitement (perte de la capacité). Elles ont été traditionnellement utilisées pour indiquer les souhaits de traitement médical dans les situations de fin de vie. Toutefois, les personnes ayant des problèmes de santé mentale peuvent aussi connaître des périodes où elles sont incapables de prendre des décisions en matière de traitement. Une déclaration anticipée pourrait donc les aider quant au choix des médicaments, à la garde des enfants ou à d'autres questions d'ordre personnel et thérapeutique.

Cette revue vise à déterminer si une déclaration anticipée peut conduire à moins d'hospitalisations (volontaires ou involontaires), moins de contacts avec les services de santé mentale et si elle peut être à l'origine d'une amélioration du fonctionnement général. Deux études portant sur 321 personnes ont été identifiées. Toutes deux avaient lieu en Angleterre. L'une des études portait sur la personne soucieuse de réaliser un plan de crise conjoint (joint crisis plan) avec un psychiatre, un coordonnateur de soins et un agent de projet (haute intensité), alors que l'autre étude demandait de remplir un document appelé : préférences pour les soins (faible intensité). Les deux études étaient comparées aux soins habituels dans le secteur concerné.

Étant donné que les interventions étaient assez différentes, et que les deux études ne mesuraient pas tous les résultats, les essais étaient difficilement comparables. Ceux qui avaient rempli le document n'affichaient aucune diminution en termes d'admission à l'hôpital (volontaire ou involontaire) ou de contacts avec les services de consultations externes, par rapport aux soins habituels.Pour les admissions volontaires, le groupe de haute intensité ne montrait aucune différence par rapport au groupe de soins habituels, mais les membres de ce groupe étaient moins susceptibles d'être hospitalisés involontairement ou évalués en vertu de la Loi sur la santé mentale (Mental Health Act). Ils étaient également moins susceptibles d'être violents. Il n'y avait pas de différences entre les groupes d'intervention pour ce qui est de l'utilisation des services de consultations psychiatriques externes. Il s'agit de petites études et davantage de recherches sont nécessaires, mais il semble que les directives thérapeutiques anticipées pourraient être une alternative aux ordonnances de traitement en milieu communautaire.

(Résumé en langage simplifié préparé pour cette revue par Janey Antoniou de RETHINK, Royaume-Uni www.rethink.org)

Conclusions des auteurs: 

Le peu de données disponibles ne permet pas de faire des recommandations définitives. Les formes de directives anticipées plus intensives semblent prometteuses, mais à l'heure actuelle, la pratique doit être guidée par d'autres preuves que celles provenant des essais randomisés. Davantage d'essais sont recommandés pour déterminer si les interventions de haute intensité, comme le plan de crise conjoint, ont une incidence sur les résultats cliniquement pertinents.

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Contexte: 

Une directive anticipée est un document spécifiant les préférences d'une personne en matière de traitement, si elle venait à perdre la capacité de prendre des décisions. Ces directives sont utilisées dans les situations de fin de vie pour diriger les soins mais elles devraient être bien adaptées au contexte de la santé mentale.

Objectifs: 

Examiner les effets des directives thérapeutiques anticipées pour les personnes souffrant d'une maladie mentale grave.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre du groupe Cochrane sur la schizophrénie (février 2008), la librairie Cochrane (numéro 1, 2008), BIOSIS (de 1985 à février 2008), CINAHL (de 1982 à février 2008), EMBASE (de 1980 à février 2008), MEDLINE (de 1966 à février 2008), PsycINFO (de 1872 à février 2008), ainsi que SCISEARCH et le moteur de recherche Google (février 2008). Les références bibliographiques pertinentes ont été examinées et les premiers auteurs des études incluses ont été contactés.

Cette recherche a été mise à jour le 17 mai 2012 et les résultats ont été ajoutés à la section de classification en attente de la revue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR), portant sur des adultes atteints d'une maladie mentale grave et comparant toute forme de directive anticipée avec des soins standards pour les résultats cliniques et de services de santé.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites de façon indépendante. Pour les données dichotomiques homogènes, nous avons calculé un risque relatif (RR) à effet fixe et des intervalles de confiance (IC) à 95 % selon une approche de l'intention de traiter. Pour les données continues, les différences moyennes pondérées (DMP) et leur intervalle de confiance à 95 % ont été calculés au moyen d'un modèle à effets fixes.

Résultats principaux: 

Il a été possible d'inclure deux essais portant sur 321 personnes souffrant d'une maladie mentale grave. Entre le groupe de directives thérapeutiques anticipées et celui de soins habituels, aucune différence significative n'était constatée quant à l'admission à l'hôpital (n=160, 1 ECR, RR 0,69 IC entre 0,5 et 1,0) ou au nombre de patients se présentant à un service de consultations psychiatriques externes. De même, il n'y avait aucune différence significative en ce qui concerne l'observance du traitement, l'automutilation ou le nombre d'arrestation. Le groupe de directives thérapeutiques anticipées avait moins besoin des travailleurs sociaux (n=160, 1 ECR, DMP -106,00 IC entre -156,2 et -55,8) que le groupe de soins habituels, et les actes de violence étaient aussi moins fréquents dans le groupe de directives anticipées (n=160, 1 ECR, RR 0,27 IC entre 0,1 et 0,9, NST 8 IC entre 6 et 92). Le nombre de personnes quittant prématurément l'étude était similaire entre les groupes (n=321, 2 ECR, RR 0,92 CI entre 0,6 et 1,6).

L'ajout de 11 études à la section de classification en attente de la revue pourrait modifier les conclusions une fois évaluées.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.