Intervention chirurgicale de pontage artériel extracrânien-intracrânien pour la maladie occlusive de l'artère carotide

Les patients présentant une occlusion symptomatique (obstruction) de l'artère carotide ont un risque d'accident vasculaire (AVC) très élevé. Un traitement anticoagulant et des agents antiagrégants plaquettaires ne sont pas très efficaces chez ces patients et une procédure chirurgicale nommée pontage artériel extracrânien-intracrânien (EC/IC) est une option de traitement. Dans cette revue, nous avons inclus 21 essais (deux essais contrôlés randomisés et 19 études non randomisées, avec un total de 2 591 patients). Nous avons trouvé que l'intervention chirurgicale de pontage EC/IC chez les patients atteints d'une maladie occlusive symptomatique de l'artère carotide n'était ni meilleure ni pire que les soins médicaux seuls. Un essai multicentrique comparant l'intervention chirurgicale de pontage EC/IC avec le traitement médical optimal chez des patients présentant un risque élevé d'AVC et instables au plan hémodynamique (altération du débit sanguin) est en cours de réalisation et vise à déterminer si l'opération de pontage EC/IC est bénéfique pour ce groupe de patients spécifique.

Conclusions des auteurs: 

L'intervention chirurgicale de pontage EC/IC chez les patients atteints d'une maladie OACs ne s'est avérée ni supérieure ni inférieure aux soins médicaux seuls. Cependant, la plupart des études incluaient les patients indépendamment de leurs résultats hémodynamiques cérébraux. La participation à un ECR en cours, qui est restreinte aux patients présentant une instabilité hémodynamique, est recommandée attendu que ces patients pourraient bénéficier de l'intervention chirurgicale de pontage.

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Contexte: 

Le groupe d'étude sur le pontage EC/IC n'a observé aucun bénéfice de cette intervention par rapport au traitement médical chez les patients souffrant d'occlusion de l'artère carotide symptomatique (OACs). Cependant, l'étude a été critiquée pour de nombreuses raisons et l'effet réel de ce traitement n'est pas encore connu en toute certitude.

Objectifs: 

Déterminer si l'intervention de pontage plus les soins médicaux est supérieure aux soins médicaux seuls chez les patients souffrant d'OACs.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche juin 2009). De plus, nous avons consulté le registre Cochrane central des essais contrôlés (The Cochrane Library numéro 2, 2006), MEDLINE (de 1966 à juin 2009) et EMBASE (de 1980 à juin 2009). Nous avons également consulté des registres d'essais en cours et de recherche, vérifié les références bibliographiques d'articles pertinents et contacté des collègues, des auteurs d'essais et des investigateurs.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) et études non randomisées sur l'intervention chirurgicale de pontage EC/IC plus le traitement médical optimal comparé au meilleur traitement médical seul pour prévenir l'AVC subséquent, améliorer les résultats hémodynamiques cérébraux et réduire la dépendance après un AVC.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment les études à inclure et extrait les données sur le nombre d'événements de résultats dans un formulaire d'extraction des données. Nous n'avons analysé les critères de jugement secondaires que si l'étude fournissait des informations sur au moins un critère de jugement principal. Nous avons également utilisé une analyse en intention de traiter lorsque cela était possible.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 21 essais, dont deux ECR, impliquant 2 591 patients. Pour tous les critères de jugement, aucun bénéfice du pontage EC/IC n'a été observé, dans les ECR (décès toutes causes confondues : rapport des cotes (RC) 0,81, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,62 à 1,05, P = 0,11 ; AVC : RC 0,99, IC à 95 % de 0,79 à 1,23, P = 0,91) ; mortalité et dépendance : RC 0,94, IC à 95 % de 0,74 à 1,21, P = 0,64) ou dans les non ECR (décès toutes causes confondues : RC 1,00, IC à 95 % de 0,62 à 1,62, P = 0,99; AVC : RC 0,80, IC à 95 % de 0,54 à 1,18, P = 0,25; mortalité et dépendance : RC 0,80, IC à 95 % de 0,50 à 1,29, P = 0,37).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.