Drainage par tube T versus aucun drainage par tube T après une exploration ouverte du canal cholédoque

Le foie a de nombreuses fonctions. La production de la bile est l'une de ces fonctions. La bile est nécessaire pour digérer les lipides et supprimer certains déchets du foie. La bile produite dans le foie est stockée temporairement dans la vésicule biliaire. Lorsque l'on mange des aliments gras, la vésicule biliaire libère de la bile dans l'intestin grêle. Le canal cholédoque est le tube dans lequel la bile s'écoule du foie vers la vésicule biliaire, puis vers l'intestin grêle. Les calculs peuvent obstruer l'écoulement de la bile entre la vésicule biliaire et l'intestin grêle. Généralement, ces calculs se forment dans la vésicule biliaire et migrent dans le canal cholédoque. L'obstruction de l'écoulement de la bile peut entraîner une jaunisse. Ces calculs sont généralement enlevés à l'aide d'un endoscope (en introduisant un instrument équipé d'une caméra dans la bouche ou dans l'intestin grêle) avant d'enlever les calculs par laparoscopie (cholécystectomie laparoscopique) ou dans le cadre d'une ablation laparoscopique des calculs biliaires (exploration laparoscopique du canal cholédoque). L'exploration laparoscopique du canal cholédoque ne peut être réalisée que dans des centres très spécialisés, l'ablation endoscopique des calculs du canal cholédoque est donc la méthode la plus fréquemment utilisée pour traiter les calculs du canal cholédoque. Toutefois, lorsque le traitement endoscopique échoue, le patient doit être soumis à une exploration ouverte du canal cholédoque. Cela implique d'explorer le canal cholédoque à l'aide d'instruments ou d'une caméra, ou les deux, qui sont introduits dans le canal cholédoque généralement via une incision dans ce dernier. Une fois les calculs enlevés, l'incision du canal cholédoque doit être suturée. Traditionnellement, les chirurgiens utilisent un tube T dans l'incision du canal cholédoque. Le tube T a la forme de la lettre 'T', comme son nom l'indique. La partie supérieure de la lettre 'T' se situe à l'intérieur du canal cholédoque alors que la partie basse ressort de l'abdomen par une petite incision et est raccordée à un sac. Ce tube est inséré dans le but de prévenir le développement de bile dans le canal cholédoque du à un œdème temporaire, ce qui est courant après une incision dans quelque partie du corps que ce soit. La formation de bile et l'œdème peuvent potentiellement empêcher la cicatrisation du canal biliaire et entraîner une fuite de bile du canal cholédoque dans l'abdomen. Une fuite de bile incontrôlée dans la cavité abdominale peut menacer le pronostic vital si elle n'est pas reconnue et traitée de manière appropriée. En plus d'agir comme un drain, qui draine la bile du canal cholédoque vers l'extérieur, un colorant peut être injecté dans le tube-T et les rayons X peuvent être utilisés pour démontrer qu'il ne reste aucun calcul. Une fois l'absence de calculs résiduels confirmée, le tube T est enlevé. Pour autant, les chirurgiens sont préoccupés par le petit orifice que laisse le tube T lorsqu'on le retire. Ce minuscule trou dans le canal cholédoque cicatrise normalement sans laisser de trace, mais chez certains patients, il peut y avoir une fuite de bile par cet orifice et cela peut entraîner le vrai problème que le tube-T était censé prévenir. Ainsi, l'utilisation d'un tube T après une exploration ouverte du canal cholédoque est sujette à controverse. Nous avons essayé de répondre à cette question et de savoir si la fermeture primaire (suturer l'incision dans le canal biliaire sans tube T) est plus appropriée que l'utilisation d'un tube T après une exploration ouverte du canal cholédoque en examinant toutes les informations disponibles dans la littérature provenant des essais cliniques randomisés. Les essais cliniques randomisés sont des types spécifiques d'études cliniques qui apportent les réponses les plus valides s'ils sont bien réalisés.

Nous avons identifié un total de six essais incluant 359 participants dont 178 avaient eu une fermeture primaire et 181 avaient eu un drainage avec un tube T après une exploration ouverte du canal cholédoque. Les six essais présentaient un risque de biais élevé (risque de surestimer les avantages et de sous-estimer les inconvénients de l'intervention ou du témoin). Il n'a été constaté aucune différence significative dans la mortalité (12 décès sur 1000 participants dans le groupe avec drainage avec tube T et 6 décès sur 1000 participants dans le groupe avec fermeture primaire) ou dans le taux de complications graves après l'intervention chirurgicale entre les deux groupes (environ 145 complications sur 1000 participants dans le groupe avec drainage avec tube T et 66 complications sur 1000 dans le groupe avec fermeture primaire). Bien que le nombre de décès et que les taux de complications dans le groupe avec fermeture primaire semblaient être inférieurs de moins de la moitié par rapport à ceux du groupe avec tube T, il est possible que cette observation ne soit pas vérifiée et que ce soit plus une différence apparue par hasard (identique au fait d'avoir une chance sur huit de lancer une pièce et qu'elle se retrouve du côté pile ou du côté face trois fois de suite). Pour cette raison, nous ne pouvons pas affirmer avec suffisamment de certitude qu'une réelle différence existe, et nous décidons que cette différence n'est pas statistiquement significative. Aucun essai ne mentionnait la qualité de vie ou le temps écoulé avant la reprise du travail. La durée moyenne de l'intervention était bien plus longue dans le groupe avec drainage avec tube T que dans le groupe avec fermeture primaire (d'environ 30 minutes). La durée moyenne de l'hospitalisation était bien plus longue dans le groupe avec tube T que dans le groupe avec fermeture primaire (d'environ 5 jours). L'utilisation d'un tube T semble accroître les coûts sans apporter de bénéfice pour les patients. Il est indispensable de réaliser d''autres essais randomisés avec un risque de biais faible (peu de chances d'arriver à de mauvaises conclusions en raison d'un préjudice sur les professionnels de santé, les chercheurs ou les patients) et un risque faible d'erreurs aléatoires (arriver à des mauvaises conclusions en raison du hasard) pour confirmer si l'utilisation des tubes T est encore justifiée. Jusqu'à ce que les résultats de ces essais soient disponibles, nous décourageons l'utilisation d'un tube T après une exploration ouverte du canal cholédoque.

Conclusions des auteurs: 

Le drainage avec un tube-T semblait entraîner une durée d'opération et d'hospitalisation bien plus longue par rapport à la fermeture primaire sans preuve apparente de bénéfice sur les résultats cliniquement importants après une exploration ouverte du canal cholédoque. En se basant sur les données actuellement disponibles, rien ne justifie l'utilisation systématique du drainage avec un tube T après une exploration ouverte du canal cholédoque chez les patients présentant des calculs dans le canal cholédoque. Le drainage avec un tube T ne devrait pas être utilisé en dehors d'essais cliniques randomisés bien conçus. Des essais randomisés complémentaires comparant les effets du drainage avec un tube T à la fermeture primaire après une exploration ouverte du canal cholédoque seront peut être nécessaires. Ces essais devront être réalisés avec un faible risque de biais et évaluer les effets bénéfiques et nocifs à long terme du drainage avec un tube T, y compris les complications à long terme comme la sténose biliaire et la récidive des calculs dans le canal cholédoque.

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Contexte: 

Entre 5 % et 11 % des personnes subissant une cholécystectomie ont des calculs dans le canal cholédoque. Les calculs peuvent être retirés au moment de la cholécystectomie en ouvrant et en nettoyant le canal cholédoque. On ne sait pas quelle est la meilleure technique.

Objectifs: 

L'objectif est d'évaluer les avantages et les inconvénients du drainage avec un tube T par rapport à la fermeture primaire sans stent biliaire après une exploration ouverte du canal cholédoque pour les calculs du canal cholédoque.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et le Science Citation Index Expanded jusqu'à avril 2013.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant le drainage avec un tube T à la fermeture primaire après une exploration ouverte du canal cholédoque.

Recueil et analyse des données: 

Deux des quatre auteurs ont indépendamment identifié les études à inclure et extrait les données. Nous avons analysé les données avec à la fois un modèle à effets fixes et un modèle à effets aléatoires en utilisant les analyses Review Manager (RevMan). Pour chaque résultat, nous avons calculé le risque relatif (RR), le taux de proportion ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% sur la base de l'analyse en intention de traiter.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus six essais randomisant 359 participants, 178 avec un drainage avec tube T et 181 avec fermeture primaire. Tous les essais présentaient un risque de biais élevé. Nous n'avons pas constaté de différence significative dans la mortalité entre les deux groupes (4/178 (pourcentage moyen 1,2 %) dans le groupe avec tube-T et 1/181 (0,6 %) dans le groupe avec fermeture primaire ; RR 2,25 ; IC à 95 % 0,55 à 9,25 ; six essais). Nous n'avons pas constaté de différence significative dans le taux de morbidité grave entre les deux groupes (24/136 (taux moyen de morbidité grave, 145 évènements sur 1000 patients) dans le groupe avec tube T et 9/136 (taux moyen de morbidité grave, 66 évènements sur 1000 patients) dans le groupe avec fermeture primaire ; RaR 2,19 ; IC à 95 % 0,98 à 4,91 ; quatre essais). Dans aucun des essais il n'avait été fait mention de la qualité de vie et de la reprise du travail. La durée de l'opération était bien plus longue dans le groupe avec un drainage avec tube T par rapport au groupe avec fermeture primaire (DM 28,90 minutes ; IC à 95 % 17,18 à 40,62 ; un essai). L'hospitalisation était bien plus longue dans le groupe avec un drainage avec tube T par rapport au groupe avec fermeture primaire (DM 4,72 jours ; IC à 95 % 0,83 jours à 8,60 jours ; cinq essais).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.