Antibiothérapie pour la prévention de la pneumonie à pneumocystis (PPC) chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH

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Le Pneumocystis jiroveci est un champignon qui entraîne une pneumonie, en particulier chez les patients présentant une déficience immunitaire, tels que ceux qui sont infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), les patients cancéreux, les patients ayant subi une greffe d'organe, les patients recevant des médicaments immunosuppresseurs, etc. Des preuves précédentes indiquaient que l'antibiothérapie préventive (avant le déclenchement de la maladie) pourrait réduire la mortalité et la morbidité associées à la PPC chez les patients infectés par le VIH. Nous avons entrepris de déterminer si cela s'appliquait également aux patients immunodéprimés non infectés par le VIH. Cette revue des essais contrôlés randomisés (ECR) a observé que la prophylaxie au triméthoprime/sulfaméthoxazole, un antibiotique efficace contre la PPC, entraînait une réduction significative de plus de 90 % de l'incidence de la PPC. Les patients inclus dans les 11 essais identifiés étaient des adultes atteints de leucémie aiguë ou ayant subi une greffe d'organe, et des enfants atteints de leucémie aiguë. Nous n'avons identifié aucune preuve de réduction de la mortalité toutes causes confondues.

Le traitement préventif n'était pas associé à une augmentation du taux d'événements indésirables.

Une administration trihebdomadaire de triméthoprime/sulfaméthoxazole pourrait être aussi efficace qu'une administration quotidienne.

La PPC est une maladie rare. Il faudrait traiter 15 patients au triméthoprime/sulfaméthoxazole au cours d'une période prolongée (allant de quelques semaines à trois ans dans les essais inclus) pour prévenir un épisode d'infection à la PPC. Compte tenu du faible taux d'événements indésirables, la prophylaxie devrait être considérée chez les patients présentant les mêmes caractéristiques que les participants recrutés dans les essais.

Conclusions des auteurs: 

Au vu du taux d'événement de 7,5 % dans le groupe témoin des essais inclus, la prophylaxie de la PPC à l'aide de TTP/SMX est hautement efficace chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH, avec 15 sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire (IC à 95 %, entre 13 et 20). La prophylaxie devrait être considérée chez les patients atteints de malignités hématologiques et les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse et d'organe.

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Contexte: 

La pneumonie à pneumocystis (PPC) est une maladie qui affecte les patients immunodéprimés. Chez cette population, la PPC est associée à une morbidité et une mortalité significatives.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de la prophylaxie de la PPC chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH. Définir le type de patients immunodéprimés pour lesquels il existe des preuves d'effet bénéfique de la prophylaxie de la PPC.

La stratégie de recherche documentaire: 

Des recherches électroniques ont été effectuées dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), (Bibliothèque Cochrane 2010, numéro 10), PubMed (octobre 2010), LILACS (octobre 2010), les actes de congrès pertinents et les références bibliographiques des essais identifiés. Nous avons également contacté l'auteur principal de chacun des essais inclus.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) ou quasi-ECR comparant une prophylaxie à l'aide d'un antibiotique efficace contre le Pneumocystis par rapport à un placebo, une absence d'intervention, un/des antibiotique(s) non actif(s) contre le Pneumocystis, ou un autre antibiotique efficace contre le Pneumocystis chez des patients immunodéprimés non infectés par le VIH. Nous avons uniquement inclus les essais utilisant les infections par le Pneumocystis comme critère de jugement prédéfini.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont évalué la qualité de chaque essai et extrait les données des essais inclus de manière indépendante. Les risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été estimés et combinés à l'aide du modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Onze essais portant sur 1 155 patients (520 enfants) réalisés entre 1974 et 1997 ont été inclus. Par rapport à une absence de traitement ou un traitement aux fluoroquinolones (inactives contre le Pneumocystis), une réduction de 91 % de l'incidence de la PPC était observée chez les patients recevant une prophylaxie au triméthoprime/sulfaméthoxazole, RR de 0,09 (IC à 95 %, entre 0,02 et 0,32), huit essais, 821 patients. Aucune différence significative n'était observée concernant la mortalité toutes causes confondues, RR de 0,81 (IC à 95 %, entre 0,27 et 2,37), cinq essais, 509 patients, tandis que la mortalité liée à la PPC présentait une réduction significative, RR de 0,17 (IC à 95 %, entre 0,03 et 0,94), sept essais, 701 patients. L'incidence et la durée de la leucopénie et de la neutropénie n'étaient pas correctement documentées. Aucune différence significative n'était observée entre le triméthoprime/sulfaméthoxazole et l'absence de traitement/placebo concernant n'importe quel événement indésirable (quatre essais, 470 patients). Aucune différence n'était observée entre le triméthoprime/sulfaméthoxazole administré une fois par jour versus trois fois par semaine (deux essais, 207 patients).

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