Chirurgie laparoscopique mini-invasive ou chirurgie ouverte pour un cancer rectal

Le cancer colorectal (gros intestin), y compris le cancer rectal, est la troisième cause la plus fréquente de décès par cancer dans le monde occidental. Le risque de développer un cancer rectal augmente avec l'âge et est le plus fréquent chez les personnes autour de 70 ans. Le traitement consiste en une résection chirurgicale complète de la tumeur et des tissus environnants par une technique appelée excision mésorectale totale (EMT), parfois combinée à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Cette chirurgie peut être réalisée soit par une chirurgie abdominale ouverte normale avec une grande incision ou par chirurgie laparoscopique mini-invasive avec plusieurs petites incisions pour les instruments et la caméra. Pour le cancer du côlon, il a été démontré que la chirurgie laparoscopique résultait en une récupération postopératoire plus rapide, moins de complications et de meilleurs résultats esthétiques. Ces résultats sont supposés être identiques pour la chirurgie rectale. Cependant, la chirurgie pour un cancer rectal est techniquement plus difficile que pour le cancer du côlon à cause de l'emplacement plus profondément dans le bassin, à proximité de nerfs importants. Par conséquent, la résection complète de la tumeur en toute sécurité doit être garantie. Cela est important pour réduire le risque de récidive de la tumeur et pourrait être vérifié en évaluant les taux de récidive et la survie des patients à long terme.

Dans cette revue mise à jour, nous avons évalué toutes les études randomisées sur l'EMT laparoscopique et ouverte pour un cancer rectal, afin de comparer et combiner leurs résultats. Nous avons inclus 14 essais portant sur un total de 3 528 patients subissant une opération du cancer rectal. Chez 14,5 % des patients traités par la chirurgie laparoscopique, il a été nécessaire de convertir l'opération en chirurgie ouverte par une grande incision dans l'abdomen en raison de difficultés ou de problèmes au cours de la procédure.

Il existe actuellement des preuves de qualité modérée indiquant que l'excision mésorectale totale laparoscopique (EMTL) a des effets similaires à ceux de l'EMT ouverte (EMTO) sur les résultats de survie à long terme pour le traitement d'un cancer rectal. L'effet estimé était imprécis et des recherches supplémentaires pourraient avoir un impact sur notre confiance en ce résultat. Il existe des preuves de qualité modérée indiquant qu'elle entraîne de meilleurs résultats postopératoires à court terme en termes de durée de séjour à l'hôpital. Nous avons trouvé que la douleur était plus faible dans le groupe EMTL et que la reprise du régime alimentaire était plus efficace. Nous n'avons pas trouvé de preuve claire d'une différence en termes de qualité de vie entre les deux groupes, mais les coûts étaient plus élevés pour l'EMTL. Nous attendons les données à long terme issues d'un certain nombre d'études en cours ou récemment achevées pour contribuer à notre compréhension des effets de ces approches chirurgicales sur la survie sans récidive à long terme, la survie globale et la récidive locale.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des preuves de qualité modérée indiquant que l'excision mésorectale totale (EMT) laparoscopique a des effets similaires à l'EMT ouverte sur les résultats de survie à long terme pour le traitement d'un cancer rectal. La qualité des preuves a été abaissée en raison de l'imprécision et les futures recherches pourraient avoir un impact sur notre confiance dans ce résultat. Il existe des preuves de qualité modérée indiquant qu'elle entraîne de meilleurs résultats postopératoires à court terme en termes de rétablissement pour un cancer rectal qui n'est pas localement avancé. Actuellement les résultats sont cohérents en montrant une survie sans récidive et une survie globale similaires, ainsi que pour les récidives après au moins trois ans et jusqu'à 10 ans, mais en raison de l'imprécision nous ne pouvons pas exclure la supériorité de l'une ou l'autre approche. Nous attendons les données à long terme issues d'un certain nombre d'études en cours ou récemment achevées pour contribuer à une analyse plus robuste de la survie sans récidive à long terme, de la survie globale et de la récidive locale.

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Contexte: 

Le cancer colorectal, y compris le cancer rectal, est la troisième cause la plus fréquente de décès par cancer dans le monde occidental. Pour le carcinome du côlon, il a été démontré que la chirurgie laparoscopique résultait en une récupération postopératoire plus rapide, moins de complications et de meilleurs résultats esthétiques, pour des résultats oncologiques équivalents. Ces bénéfices à court terme sont supposés être similaires pour la chirurgie laparoscopique du cancer rectal. Cependant, l'innocuité oncologique de la chirurgie laparoscopique pour un cancer rectal est resté controversée en raison du manque de résultats définitifs à long terme. Par conséquent, les bénéfices attendus à court terme ne peuvent avoir d'intérêt que si les résultats oncologiques sont au moins équivalents.

Objectifs: 

Évaluer les différences de résultats à court et à long terme après l'excision mésorectale totale laparoscopique (EMTL) élective pour la résection du cancer rectal par rapport à l'excision mésorectale totale ouverte (EMTO).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 2), MEDLINE (de janvier 1990 à février 2013), EMBASE (de janvier 1990 à février 2013), ClinicalTrials.gov (février 2013) et Current Controlled Trials (février 2013). Nous avons effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des articles inclus pour des études que nous aurions manquées.

Critères de sélection: 

Seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'EMTL et l'EMTO et rapportant au moins l'un de nos critères de jugement ont été pris en compte pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué la qualité des études de manière indépendante conformément à la déclaration CONSORT, et résolu les désaccords par discussion. Nous avons évalué la qualité des données au moyen de la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 45 références sur 953 résultats de recherche, dont 14 études remplissaient les critères d'inclusion, portant sur 3 528 patients atteints d'un cancer rectal. Nous avons considéré que le risque de biais des études incluses n'avait pas eu d'impact sur la qualité des preuves. Les données ont été analysées selon le principe de l'intention de traiter avec un taux de conversion moyen de 14,5 % (fourchette de 0 % à 35 %) dans le groupe laparoscopique.
Il y avait des preuves de qualité modérée indiquant que la laparoscopie et l'EMT ouverte présentaient des effets similaires sur la survie sans récidive à cinq ans (RC 1,02 ; IC à 95 % de 0,76 à 1,38 ; 4 études, N = 943). Les effets estimés de l'EMT laparoscopique et ouverte sur la récidive locale et la survie globale étaient similaires, mais les intervalles de confiance étaient larges, les deux avec des preuves de qualité modérée (récidive locale : RC 0,89 ; IC à 95 % de 0,57 à 1,39 et taux de survie globale : RC 1,15 ; IC à 95 % de 0,87 à 1,52). Il y avait des preuves de qualité modérée à élevée que le nombre de ganglions lymphatiques réséqués et les marges chirurgicales étaient similaires entre les deux groupes.
Pour les résultats à court terme, la durée de séjour à l'hôpital a été réduite de deux jours (IC à 95 % de -3,22 à -1,10 ; preuves de qualité modérée) et le temps avant la première défécation était plus courte dans le groupe EMTL (-0,86 jours ; IC à 95 % de -1,17 à -0,54). Il y avait des preuves de qualité modérée que la morbidité à 30 jours était similaire dans les deux groupes (RC 0,94 ; IC à 95 % de 0,8 à 1,1). Il y avait moins d'infections des plaies (RC 0,68 ; IC à 95 % de 0,50 à 0,93) et moins de complications hémorragiques (RC 0,30 ; IC à 95 % de 0,10 à 0,93) dans le groupe EMTL.
Il n'y avait aucune preuve solide de différence dans la qualité de vie après l'EMTL ou l'EMTO concernant la récupération fonctionnelle, la vessie et la fonction sexuelle. Les coûts étaient plus élevés pour l'EMTL, avec des différences jusqu'à 2 000 GBP pour les coûts directs uniquement.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.