Monothérapie antibiotique chez les patients cancéreux présentant de la fièvre et un nombre réduit de globules blancs

Chez les patients cancéreux, la chimiothérapie entraîne le développement d'une neutropénie, une réduction du nombre de neutrophiles (un sous-ensemble de globules blancs). La neutropénie expose les patients à des infections, principalement bactériennes. Sans antibiothérapie, ces infections peuvent entraîner le décès du patient. Une antibiothérapie est donc administrée lorsqu'un patient atteint de neutropénie présente de la fièvre. L'objectif de cette revue était de comparer les antibiothérapies actuellement recommandées dans les directives de consensus relatives au traitement initial des patients cancéreux présentant de la fièvre et une neutropénie.

Nous avons identifié 44 études comparant différents antibiotiques. La céfépime entraînait une mortalité significativement supérieure par rapport à tous les autres antibiotiques combinés à la fin du séjour hospitalier ou 30 jours après le recrutement. Le risque était supérieur de 39 % avec la céfépime, pour une augmentation du risque comprise entre 4 et 86 %. L'examen d'autres critères de jugement rapportés dans les études originales ne nous a pas permis d'expliquer cette augmentation. La combinaison pipéracilline-tazobactam entraînait une mortalité inférieure par rapport aux autres antibiotiques. Les autres antibiotiques (ceftazidime, imipénème et méropénème) présentaient une efficacité comparable, avec un faible taux de changement d'antibiotique sous imipénème ou méropénème et un taux élevé de diarrhée sévère associé à ces deux antibiotiques.

Nous en concluons que la combinaison pipéracilline-tazobactam pourrait constituer l'antibiothérapie la plus efficace dans le traitement des patients cancéreux atteints de fièvre et de neutropénie, et que la céfépime ne devrait pas être utilisée. Le choix de l'antibiotique (autre que la céfépime) dépend de chaque patient et du type de bactérie prévalente dans l'hôpital concerné.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves actuelles sont favorables à l'utilisation de pipéracilline-tazobactam là où les profils de résistance aux antibiotiques n'exigent pas d'utilisation empirique de carbapénèmes. Les carbapénèmes entraînent un taux supérieur de diarrhée associée aux antibiotiques et au Clostridium difficile. Des preuves solides indiquent que la mortalité toutes causes confondues est supérieure sous céfépime par rapport aux autres bêta-lactamines et que ce médicament ne devrait pas être utilisé en monothérapie chez les patients atteints de neutropénie fébrile.

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Contexte: 

Plusieurs bêta-lactamines sont recommandées en monothérapie dans le traitement de la neutropénie fébrile.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité de différentes bêta-lactamines antipseudomonas en monothérapie dans le traitement de la neutropénie fébrile. Comparer le développement de résistance bactérienne et de surinfections bactériennes et fongiques pendant ou après l'administration des différentes bêta-lactamines.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), numéro 3, 2010, MEDLINE, EMBASE, LILACS, les demandes d'autorisation de mise sur le marché de la FDA, les actes de conférence et les bases de données d'essais cliniques en cours jusqu'en août 2010. Les références bibliographiques des études incluses ont été examinées.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant une bêta-lactamine antipseudomonas à une autre bêta-lactamine antipseudomonas, administrées seules ou combinées au même glycopeptide dans les deux bras de l'étude, dans le traitement initial de la fièvre et de la neutropénie chez des patients cancéreux.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont appliqué les critères d'inclusion et extrait les données de manière indépendante. Les données manquantes ont été obtenues. Les risques relatifs (RR) ont été calculés avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % et ont été combinés à l'aide du modèle à effets fixes. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues. Le risque de biais a été évalué au moyen d'une évaluation basée sur le domaine, et ses effets sur les résultats ont été évalués au moyen d'analyses de sensibilité.

Résultats principaux: 

Quarante-quatre essais ont été inclus. Les antibiotiques évalués étaient la céfépime, la ceftazidime, la combinaison pipéracilline-tazobactam, l'imipénème et le méropénème. Une assignation secrète et une génération de séquence adéquates étaient rapportées dans la moitié des essais environ, et deux essais seulement étaient en double aveugle. Le risque de mortalité toutes causes confondues était significativement plus élevé sous céfépime par rapport aux autres bêta-lactamines (RR de 1,39, IC à 95 %, entre 1,04 et 1,86, 21 essais, 3 471 participants), sans hétérogénéité, et avec des RR supérieurs dans les essais à faible risque de biais. Aucune différence n'était observée concernant les critères de jugement secondaires, mais un taux supérieur non significatif de surinfections bactériennes était rapporté sous céfépime. La mortalité était significativement inférieure sous combinaison pipéracilline-tazobactam par rapport aux autres antibiotiques (RR de 0,56, IC à 95 %, entre 0,34 et 0,92, 8 essais, 1 314 participants), sans hétérogénéité. Les carbapénèmes entraînaient une mortalité toutes causes confondues similaire et un taux d'échec clinique et de changement d'antibiotique inférieur par rapport aux autres antibiotiques, mais un taux supérieur de diarrhée causée par le Clostridium difficile.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.