Interventions thérapeutiques dans la morphée

Problématique de la revue

Le but de cette étude Cochrane était d'évaluer les effets des traitements, administrés isolément ou en association, chez les personnes atteintes de Morphée (sclérodermie localisée) par rapport à une substance inactive (placebo), sans intervention, sans autre traitement ou à différentes doses ou durée de traitement. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes publiées jusqu'en juillet 2018.

Contexte

La morphée ou sclérodermie localisée est une maladie rare qui provoque le durcissement de la peau. Elle touche autant les adultes que les enfants et est plus fréquente chez les femmes. Il existe différents sous-types de morphée, avec des caractéristiques différentes : la morphée circonscrite est généralement moins sévère que les autres sous-types ; la sclérodermie linéaire peut causer des différences corporelles significatives, pouvant affecter la croissance des enfants ; la morphée généralisée est un type sévère impliquant plusieurs zones du corps ; la morphée pansclérotique est un type sévère et progressif de morphée généralisée et la morphée mixte est la présence de deux maladies ou plus. Les taux de récidive sont élevés, et même lorsque l'activité de la maladie diminue, une personne peut se retrouver avec des effets permanents. Cette revue visait à évaluer l'innocuité et l'efficacité de différents traitements contre le morphée.

Caractéristiques de l’étude

Nous avons trouvé 14 études pertinentes, avec un total de 429 participants, y compris des enfants et des adultes âgés de trois à 76 ans. Plus de la moitié des participants étaient des femmes. La plupart des participants avaient une morphée circonscrite, suivie d'une sclérodermie linéaire. Six études n'ont pas décrit leur construction, les autres ont été réalisées dans un hôpital universitaire, un centre médical ou un laboratoire national. Sept études ont été financées soit par des universités, soit par des bourses d'études gouvernementales ou associatives, soit par l'industrie pharmaceutique. Six études n'avaient pas de financement et une étude n'a pas fourni cette information.

Sept études ont comparé des médicaments topiques : la photothérapie, un immunosuppresseur (supprime l'activité du système immunitaire), un antiallergique et un corticostéroïde (un anti-inflammatoire). Deux études ont comparé des médicaments à l'intérieur de la lésion elle-même : le collagène et un immunomodulateur (qui modifie la réponse immunitaire). Cinq études ont comparé des médicaments systémiques (c'est-à-dire qu'ils affectent tout le corps) : un immunosuppresseur, les thérapies de la médecine traditionnelle chinoise et un analogue de la vitamine D. Ces traitements ont été comparés à l'absence de traitement, au placebo, à différentes doses de photothérapie, à l'hydroxychloroquine (régulateur du système immunitaire), à la pétrolatum émolliente (traitement hydratant), aux corticostéroïdes, à un anticoagulant pris avec un extrait de plante médicinale et un comprimé de vitamine E, ou à une antibiotique avec crème de base. Les études ont duré entre sept semaines et 15 mois.

Résultats principaux

Les résultats que nous présentons dans ce résumé sont fondés sur des données probantes de faible qualité.

Les enfants et les adolescents atteints de morphée active (sclérodermie linéaire, morphée généralisée et morphée mixte : linéaire et circonscrite) peuvent connaître une plus grande amélioration de l'activité de la maladie ou des dommages avec le méthotrexate oral plus la prednisone qu'avec un placebo plus la prednisone. On s'attendrait à ce que sur 100 enfants et adolescents, 67 connaissent une amélioration avec le méthotrexate, comparativement à 29 avec le placebo ; ceci est basé sur les résultats mesurés soit 12 mois après le début du traitement soit jusqu'à l'apparition de la maladie. De plus, il peut y avoir peu ou pas de différence dans le nombre de participants qui éprouvent au moins un effet secondaire pendant le traitement (comme la perte de cheveux, les maux de tête, la maladie, la fatigue ou les dommages au foie) entre ceux qui reçoivent le méthotrexate et ceux qui reçoivent le placebo. Les effets secondaires de la prednisone (administrée dans les deux groupes) comprenaient un gain de poids et des vergetures. On s'attendrait à ce que 56 enfants et adolescents sur 100 éprouvent au moins un effet secondaire avec le méthotrexate, comparativement à 46 avec un placebo.

Les enfants et les adultes atteints de morphée active (morphée circonscrite, sclérodermie linéaire, morphée généralisée ou mélangée) peuvent présenter une réduction similaire de l'activité de la maladie avec une dose moyenne (50 J/cm²) UVA-1, une faible dose (20 J/cm²) UVA-1 ou une bande étroite de photothérapie UVB. Les personnes traitées par photothérapie UVA-1 à dose moyenne (50 J/cm²) ou à faible dose (20 J/cm²) peuvent avoir un léger bronzage après le traitement comparativement à celles traitées par photothérapie UVB à bande étroite. Cependant, il n'y a peut-être pas de différence dans le nombre de participants qui déclarent un bronzage léger en comparant la photothérapie UVA-1 à dose moyenne et à faible dose. Une rougeur temporaire a été signalée chez trois participants ayant reçu des UVB à bande étroite et chez aucun des participants des groupes exposés à la dose faible ou moyenne d'UVA-1.

Qualité des données probantes

Nous avons jugé que la qualité des données probantes était faible parce que la plupart des études comportaient peu de participants et que la conception de certaines d'entre elles suscitait des préoccupations, comme l'absence de mise en aveugle du traitement et l'analyse incomplète.

Conclusions des auteurs: 

Comparativement au placebo et à la prednisone orale, le méthotrexate oral et la prednisone orale peuvent améliorer l'activité de la maladie ou les dommages qu’elle cause dans la morphée active juvénile (sclérodermie linéaire, morphée généralisée ou mixte : linéaire et circonscrite), mais il peut y avoir une légère augmentation du risque de subir au moins un effet secondaire.

Lorsqu'on compare les UVA-1 à dose moyenne (50 J/cm²), les UVA-1 à dose faible (20 J/cm²) et les UVB à bande étroite dans le traitement des enfants et des adultes atteints de morphée active (morphée circonscrite, sclérodermie linéaire, morphée généralisée et morphée mixte), il n'y a que peu ou aucune différence entre ces traitements sur l'amélioration globale de l’activité de la maladie ou des dommages qu’elle cause. La photothérapie UVA-1 peut causer plus de bronzage léger que les UVB à bande étroite, mais il n'y a peut-être pas de différence entre la photothérapie UVA-1 à dose moyenne et à faible dose. Ces résultats sont fondés sur des données probantes de faible qualité.

Les limites des données et des analyses comprennent le risque de biais et d'imprécision (petit nombre de participants ou d'événements et grands intervalles de confiance). Nous encourageons les ECR multicentriques à augmenter la taille de l'échantillon et à évaluer, à l'aide d'outils validés, différentes réponses thérapeutiques selon les sous-types de morphée et les groupes d'âge.

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Contexte: 

La morphée (sclérodermie localisée) est une maladie immunitaire dans laquelle la synthèse et le dépôt excessifs de collagène dans la peau et les tissus conjonctifs sous-jacents entraînent un durcissement des zones cutanées. La sclérodermie localisée présente différentes caractéristiques cliniques selon le sous-type et le stade d'évolution de la maladie. Il n'y a pas actuellement de consensus sur les interventions optimales pour la morphée.

Objectifs: 

Évaluer les effets des traitements chez les personnes atteintes de toute forme de morphée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Jusqu'en juillet 2018, nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : le Registre spécialisé de la peau de Cochrane, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, et cinq registres d'essais. Nous avons vérifié les listes de références des études incluses pour trouver d'autres références à des essais contrôlés randomisés pertinents.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés de traitements topiques, locorégionaux ou systémiques (isolés ou combinés) chez toute personne ayant reçu un diagnostic clinique de toute forme de morphée par un médecin. Les témoins admissibles étaient le placebo, l'absence d'intervention, tout autre traitement ou des doses ou durées de traitement différentes.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Les principaux critères de jugement ont été l'amélioration globale de l'activité de la maladie ou des dommages évalués par un médecin ou par les participants, et les effets indésirables. Les critères de jugement secondaires ont été l'amélioration de l'activité de la maladie et l'amélioration des dommages causés par la maladie. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer la qualité des données probantes pour chaque critère de jugement.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 14 essais, avec un total de 429 participants randomisés, âgés de 3 à 76 ans. Il y avait des participants juvéniles et adultes ; plus de la moitié étaient des femmes, et la majorité d'entre elles avaient une morphée circonscrite, suivie d'une sclérodermie linéaire. Les études (lorsqu'elles ont été décrites) comprenaient un centre dermatologique, un centre de laboratoire national, des centres de rhumatologie et de dermatologie pédiatriques, et un hôpital universitaire ou un centre médical.

Les études ont évalué des thérapies hétérogènes pour différents types de morphée, couvrant un large éventail de comparaisons. Nous n'avons pas été en mesure d'effectuer de méta-analyses. Sept études ont porté sur des médicaments topiques, deux sur des médicaments loco-régionaux et cinq sur des médicaments systémiques. La durée de l'étude variait de sept semaines à 15 mois depuis le début de l’étude.

Nous présentons ici les résultats principaux de nos quatre comparaisons clés. Tous ces résultats sont fondés sur des données probantes de faible qualité.

Les études incluses présentaient un risque élevé de biais de rendement, de détection, d'attrition et de déclaration.

L'amélioration globale de l'activité de la maladie et des dommages qu’elle cause, après le traitement, peut être plus élevée avec le méthotrexate oral (15 mg/m², maximum 20 mg, une fois par semaine, pendant 12 mois ou jusqu'à la poussée de la maladie) plus la prednisone orale (1 mg/kg par jour, maximum 50 mg, en une seule dose matinale, pendant trois mois et un mois avec diminution progressive jusqu'à la cessation) qu’avec le placebo plus prednisone orale chez les enfants et adolescents avec morphèe active (sclérodermie linéaire, morphée généralisée ou morphée mixte : linéaire et limitée) (risque relatif 2,31 (RR), intervalle de confiance à 95% (IC) 1.20 à 4.45; nombre de sujets à traiter pour un effet bénéfique supplémentaire (NNTB) 3; 1 essai contrôlé randomisé (ECR); 70 participants, tous juvéniles). Ce critère de jugement a été mesuré 12 mois après le début du traitement ou jusqu'à l'apparition de la maladie. Les données n'étaient pas disponibles séparément pour chaque type de morphée. Il peut y avoir peu ou pas de différence dans le nombre de participants ayant présenté au moins un événement indésirable avec le méthotrexate oral (26/46) ou un placebo (11/24) (RR 1,23, IC à 95 %, 0,75 à 2,04 ; 1 ECR ; 70 participants évalués pendant le suivi à 12 mois). Les effets indésirables liés au méthotrexate comprenaient l'alopécie, les nausées, les céphalées, la fatigue et l'hépatotoxicité, tandis que les effets indésirables liés à la prednisone (administrée dans les deux groupes) comprenaient la prise de poids (plus de 5 % du poids corporel) et les vergetures.

Un ECR à trois bras a comparé les traitements suivants : dose moyenne (50 J/cm²) UVA-1 ; faible dose (20 J/cm²) UVA-1 ; et photothérapie UVB à bande étroite. Il peut y avoir peu ou pas de différence entre les traitements pour l'amélioration globale de l'activité de la maladie ou des dommages qu’elle cause, selon le score cutané modifié (où des valeurs élevées représentent un résultat mauvais) : photothérapie UVA-1 à dose moyenne contre UVA-1 à faible dose : différence moyenne DM 1,60, IC à 95 % -1,70 à 4,90 (44 participants) ; photothérapie UVB à bande étroite par rapport au groupe UVA-1 à dose moyenne : DM -1,70, IC à 95 % -5,27 à 1,87 (35 participants) ; et UVB à bande étroite contre UVA-1 à faible dose : DM-0,10, IC à 95 % -2,49 à 2,29 (45 participants). Cet ECR comprenait des enfants et des adultes atteints de morphée active (morphée circonscrite, sclérodermie linéaire (avec variante du tronc et des membres et variante de la tête), morphée généralisée ou morphée mixte), qui ont reçu une photothérapie cinq fois par semaine, pendant huit semaines. Les résultats ont été mesurés huit semaines après le début du traitement.

Les données sur l'innocuité, mesurées tout au long du traitement, provenant du même ECR (62 participants) ont montré que le traitement par photothérapie UVA-1 peut causer un léger bronzage comparativement aux UVB à bande étroite : UVB à bande étroite contre UVA-1 à dose moyenne : RR 0,03, IC à 95 % 0,00 à 0,42 ; 35 participants ; UVB à bande étroite contre UVA-1 à faible dose : RR 0,03, IC à 95 % 0,00 à 0,41 ; 45 participants. Cependant, il peut n'y avoir aucune différence dans le nombre de participants ayant signalé un bronzage léger lorsqu'on compare la photothérapie UVA-1 à faible dose et à dose moyenne (RR 1,00, IC à 95 % : 0,91 à 1,10 ; 44 participants). Un érythème transitoire a été signalé chez trois participants présentant des UVB à bande étroite et aucun participant dans les groupes exposés à des doses faibles ou moyennes d'UVA-1.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Sofyan Jankowski et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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