Administration précoce d'érythropoïétine pour éviter la transfusion de globules rouges chez les nouveau-nés prématurés, les nourrissons de faible poids de naissance ou les nouveau-nés prématurés de faible poids de naissance

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Chez les nouveau-nés, la quantité de globules rouges en circulation dans le sang diminue après la naissance. Chez les prématurés, cette baisse est amplifiée par les prélèvements de sang fréquents qui sont souvent nécessaires pour surveiller l'état clinique du nourrisson. C'est pourquoi les bébés nés avant terme sont susceptibles de nécessiter des transfusions de globules rouges. Un faible niveau d'érythropoïétine (EPO) (une substance dans le sang qui stimule la production de globules rouges) chez un prématuré pourrait justifier l'utilisation d'EPO pour prévenir ou traiter l'anémie. L'EPO peut être donnée de manière « précoce » (avant que le nourrisson n'atteigne l'âge de huit jours) afin d'éviter ou de limiter le recours aux transfusions de globules rouges. Un total de 2 209 nourrissons nés avant terme ont été enrôlés dans 27 études ayant adopté cette approche. Un traitement précoce d'EPO a réduit le nombre de transfusions de globules rouges et, conséquemment, d'expositions à des donneurs. Toutefois, le bénéfice global de l'EPO n'est peut-être pas cliniquement important car beaucoup de ces nourrissons avaient été exposés à des transfusions de globules rouges avant de prendre part à ces essais. Le traitement précoce d'EPO n'a pas eu d'effets importants sur la mortalité ou les complications courantes de l'accouchement prématuré, à part le fait que l'EPO augmente potentiellement le risque de rétinopathie du prématuré, une complication grave pouvant entraîner la cécité chez les bébés nés avant terme. Nos résultats conduisent à ne pas recommander l'utilisation d'EPO en routine chez les prématurés.

Conclusions des auteurs: 

L'administration précoce d'EPO réduit le recours aux transfusions de GR, le volume de GR transfusé, et l'exposition aux donneurs après l'inclusion. Les petites réductions sont susceptibles d'être d'une importance clinique limitée. L'exposition aux donneurs n'est probablement pas évitée puisque toutes les études sauf une portaient sur des nourrissons ayant reçu des transfusions de GR avant de participer à l'essai. Dans cette mise à jour, il n'y avait aucune augmentation significative du taux de RDP (stade ≥ 3) pour les études ayant initié un traitement d'EPO à moins de huit jours d'âge. Dans une analyse post-hoc comprenant toutes les études ayant rendu compte de la RDP stade ≥ 3 indépendamment de l'âge au début du traitement, il y avait un risque accru de la RDP. Les taux de mortalité et de morbidités, y compris d'hémorragie intraventriculaire et d'entérocolite nécrosante, n'étaient pas significativement modifiés par un traitement précoce d'EPO. Les résultats du développement neurologique à 18 à 22 mois varient dans les études publiées à ce jour. Les recherches en cours devraient traiter de la question de la RDP et évaluer la pratique clinique actuelle permettant de limiter l'exposition aux donneurs. Compte tenu des bénéfices limités et du risque éventuellement accru de RDP, administration d'EPO n'est pas recommandée. La darbépoétine doit être étudiée plus en avant. Le possible rôle neuroprotecteur de l'EPO chez les nouveau-nés sera examiné dans des revues Cochrane séparées.

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Contexte: 

Un taux plasmatique bas d'érythropoïétine (EPO) chez le prématuré pourrait justifier l'utilisation d'EPO pour prévenir ou traiter l'anémie.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'initiation précoce d'EPO ou de darbépoétine (initiée avant huit jours après la naissance) dans la réduction des transfusions de globules rouges (GR) chez les nouveau-nés prématurés et/ou de faible poids de naissance.

La stratégie de recherche documentaire: 

La Bibliothèque Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, les références bibliographiques des essais et revues identifiés, les rencontres annuelles 2000 à 2013 des Pediatric Academic Societies (Abstracts2 View TM) et les registres d'essais cliniques (clinicaltrials.gov, controlled-trials.com et who.int/ictrp) ont été consultés en juillet 2013.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés de traitements d'EPO débutés précocement (âge < huit jours) versus placebo ou absence d'intervention chez les nouveau-nés prématurés et/ou de faible poids de naissance.

Recueil et analyse des données: 

Les méthodes du groupe thématique Cochrane sur la néonatologie ont été utilisées.

Résultats principaux: 

La revue mise à jour inclut 27 études portant sur 2 209 nourrissons. Une étude portant sur des nourrissons à un âge moyen de > huit jours et un double de publication ont été exclus. Une nouvelle étude utilisant la darbépoétine a été identifiée.

L'administration précoce d'EPO a réduit le risque de « recours à une ou plusieurs transfusions de GR » (risque relatif (RR) typique de 0,79, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,73 à 0,85 ; différence de risques (DR) typique de -0,14, IC à 95 % -0,18 à -0,10 ; I2 = 54 % pour les deux ; nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice (NST) de 7, IC à 95 % 6 à 10 ; 16 études, 1 661 nourrissons).

Le volume total de GR transfusé par nourrisson a été réduit (différence moyenne (DM) typique 7 ml/kg, IC à 95 % -12 à -2 ; I2 = 63 % ; 7 études, 581 nourrissons). Le nombre de transfusions de GR par nourrisson a été minimalement réduit (DM typique -0,27, IC à 95 % -0,42 à -0,12 ; I2 = 64 % ; 13 études, 951 nourrissons). Le nombre de donneurs auxquels les nourrissons ont été exposés a été significativement réduit (DM -0.54, IC à 95 % -0,89 à -0,20 ; I2 = 0 % ; 3 études, 254 nourrissons).

Il y avait une augmentation non significative du risque de rétinopathie du prématuré (RDP) de stade ≥ 3 avec l'administration précoce d'EPO (RR typique de 1,37, IC à 95 % 0,87 à 2,17 ; I2 = 0 % ; DR typique de 0,03, IC à 95 % -0,01 à 0,06 ; I2 = 29 % ; 7 études, 801 nourrissons). Une analyse post-hoc incluant toutes les études ayant rendu compte de la RDP stade ≥ 3, quel que soit l'âge de l'enfant lorsque le traitement par l'EPO était commencé, a montré un RR typique significativement augmenté de 1,48 (IC à 95 % 1,02 à 2,13 ; P = 0,04 ; I2 = 0 %) et une DR typique de 0,03 (IC à 95 % 0,00 à 0,06 ; P = 0,03 ; I2= 50 % ; 10 études, 1 303 nourrissons) avec un nombre nécessaire pour nuire (NNN) de 33 (IC à 95 % entre 17 et l'infini). Dans une étude italienne dans laquelle les auteurs ont comparé l'administration précoce d'EPO par voie intraveineuse à l'EPO sous-cutanée, l'incidence globale de stade ≥ 3 était de 15 %, similaire à l'incidence de 17 % dans l'étude par Romagnoli et collègues.

Les taux de mortalité et de morbidités, y compris d'hémorragie intraventriculaire et d'entérocolite nécrosante, n'étaient pas significativement modifiés par un traitement précoce d'EPO. Les résultats du développement neurologique à 18 à 22 mois étaient variables.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.