تجویز زودهنگام عوامل محرک اریتروپویزیس در نوزادان پره‌ترم یا کم‌وزن هنگام تولد

سوالات مطالعه مروری: آیا شروع زودهنگام اریتروپویتین (erythropoietin) یا داربپویتین (darbepoetin) (قبل از روز هشتم پس از تولد) در کاهش ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون در نوزادان نارس و/یا کم‌وزن هنگام تولد موثر و بی خطر است؟ آیا شروع زودهنگام اریتروپویتین یا داربپویتین در نقش یک محافظ عصبی عمل می‌کند؟ آیا این عوامل در برابر انتروکولیت نکروزان محافظت ایجاد می‌کنند؟

پیشینه: در نوزادان تازه متولد شده، تعداد گلبول‌های قرمز خون در گردش پس از تولد کاهش می‌یابند. در نوزادان پره‌ترم، این میزان کاهش با خروج مکرر خون بدتر می‌شود که ممکن است نظارت بر وضعیت بالینی نوزاد لازم باشد. بنابراین، نوزادان پره‌ترم به احتمال زیاد نیاز به ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون دارند. سطوح پایین اریتروپویتین (EPO)، ماده‌ای در خون که باعث تحریک تولید گلبول‌های قرمز خون در نوزادان نارس می‌شود، منطقی را برای استفاده از EPO در پیشگیری یا درمان کم‌خونی فراهم می‌کند. EPO می‌تواند به صورت «زودهنگام» (قبل از اینکه نوزاد به هشت روزگی برسد) برای پیشگیری یا کاهش استفاده از ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون تجویز شود. شواهد رو به افزایش نشان می‌دهد که EPO ممکن است در برابر آسیب‌های عصبی و آسیب به روده محافظت ایجاد کند.

ویژگی‌های مطالعه: ما 34 مطالعه را شناسایی کردیم که از این رویکرد استفاده کرده و در مجموع 3643 نوزاد پره‌ترم را وارد کردند. مطالعات با کیفیت متغیر در کشورهای بسیار مختلفی انجام شده‌اند.

نتایج کلیدی: درمان زودهنگام با EPO تعداد ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون و مواجهه‌ها با اهداکننده خون را پس از استفاده از آن کاهش می‌دهد. با این حال، سود کلی EPO ممکن است از نظر بالینی مهم نباشد، زیرا بسیاری از این نوزادان پیش از ورود به کارآزمایی در معرض ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون قرار گرفته بودند. درمان زودهنگام با EPO خطر مرگ یا رتینوپاتی پره‌ماچوریتی را تغییر نمی‌دهد و ممکن است خطر آسیب‌های عصبی و آسیب به روده را کاهش دهد. همچنین ممکن است پیامدهای بلندمدت را بهبود بخشد.

کیفیت شواهد: با توجه به رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت پیامدهای اصلی در بازه بالا تا پایین قرار داشت.

نتیجه‌گیری‌ها: بر اساس یافته‌های ما، در حال حاضر استفاده روتین زودهنگام اریتروپویتین را در نوزادان نارس توصیه نمی‌کنیم. مطالعات در حال انجام ممکن است این احتمال را مطرح کنند که اریتروپویتین شاید خطرات پیامدهای جانبی تکامل سیستم عصبی و انتروکولیت نکروزان را کاهش دهد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تجویز زودهنگام ESAها منجر به کاهش استفاده از ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون (RBC)، حجم RBCهای منتقل شده و قرار گرفتن در معرض اهدا کننده پس از ورود به مطالعه می‌شود. کاهش‌های کوچک به احتمال زیاد اهمیت بالینی را محدود می‌کنند. قرار گرفتن در معرض اهدا کننده احتمالا اجتناب‌ناپذیر است، با توجه به اینکه همه به جز یک مطالعه شامل نوزادانی بودند که قبل از ورود به کارآزمایی ترانسفیوژن‌های RBC را دریافت کرده بودند. این به‌روزرسانی تفاوت معنی‌داری را در میزان ROP (مرحله ≥ 3) برای مطالعاتی که درمان EPO را در کمتر از هشت روزگی آغاز کرده بودند، پیدا نکرد که یک موضوع مایه نگرانی در نسخه‌های قبلی این مرور است. درمان زودهنگام با EPO به‌طور قابل‌توجهی منجر به کاهش نرخ IVH؛ PVL؛ و NEC می‌شود. پیامدهای تکامل سیستم عصبی در 18 تا 22 ماه و بعد از آن در مطالعات منتشر شده متنوع بودند. تحقیقات در حال انجام باید به ارزیابی شیوه‌های بالینی فعلی بپردازند که قرار گرفتن را در معرض اهدا کننده محدود می‌کنند. نتایج امیدوارکننده اما متناقض مربوط به اثر حفاظتی عصبی ناشی از EPO زودهنگام نیاز به مطالعه بیشتر دارند. نتایج بسیار متفاوت از دو کارآزمایی بزرگ منتشر شده و ناهمگونی بالا در آنالیزها نشان می‌دهند که ما باید قبل از هرگونه نتیجه‌گیری قوی، برای نتایج حاصل از دو کارآزمایی بزرگ در حال انجام، صبر کنیم. تجویز EPO در حال حاضر توصیه نمی‌شود زیرا تا به امروز مزایای محدودی از آن شناخته شده است. استفاده از داربپویتین نیاز به مطالعه بیشتری دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نوزادان پره‌ترم با سطوح پایین پلاسمایی اریتروپویتین (EPO) روبه‌رو هستند، که همین امر منطق استفاده از عوامل محرک اریتروپویزیس (ESAs) را برای پیشگیری یا درمان کم‌خونی و فراهم آوردن حفاظت عصبی و حفاظت در برابر آنتروکولیت نکروزان (NEC) توجیه می‌کند. در حال حاضر داربپویتین (darbepoetin) (Darbe) و EPO، عوامل محرک اریتروپویزیس در دسترس هستند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی شروع زودهنگام (قبل از هشت روز نخست پس از تولد) ESAها (اریتروپویتین (EPO) و/یا Darbe) در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مداخله در کاهش ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون (RBC)، پیامدهای جانبی عصبی، و عدم تحمل تغذیه از جمله آنتروکولیت نکروزان (NEC) در نوزادان نارس و/یا کم‌وزن هنگام تولد.

هدف اولیه برای مطالعاتی که در درجه اول اثربخشی و ایمنی تجویز زودهنگام ESAها را در کاهش ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون ارزیابی می‌کنند:

ارزیابی اثربخشی و ایمنی تجویز زودهنگام ESAها در کاهش ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون در نوزادان پره‌ترم.

اهداف ثانویه:

نویسندگان مرور آنالیزهای زیرگروه را براساس دوزهای پائین (≤ 500 IU/kg/week) و بالا (> 500 IU/kg/week) از EPO و مقدار مکمل آهن تجویز شده: هیچ، پائین (≤ 5 mg/kg/d)، و بالا (> 5 mg/kg/d) انجام دادند.

هدف اولیه برای مطالعاتی که در درجه اول اثربخشی محافظت عصبی ESAها را بررسی می‌کنند:

ارزیابی اثربخشی و ایمنی تجویز زودهنگام ESAها در کاهش پیامدهای جانبی عصبی در نوزادان پره‌ترم.

هدف اولیه برای مطالعاتی که در درجه اول اثربخشی تجویز زودهنگام EPO یا Darbe را در کاهش عدم تحمل غذایی ارزیابی می‌کنند:

ارزیابی اثربخشی و ایمنی تجویز زودهنگام ESAها در کاهش عدم تحمل غذایی (و NEC) در نوزادان پره‌ترم.

دیگر اهداف ثانویه:

مقایسه اثربخشی ESAها در کاهش بروز عوارض جانبی و بهبود پیامدهای بلندمدت تکامل سیستم عصبی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 2؛ 2017)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 10 مارچ 2017)؛ Embase (از 1980 تا 10 مارچ 2017)؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ 1982 تا 10 مارچ 2017) استفاده کردیم. ما بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌-تصادفی‌سازی شده و کنترل شده جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده از آغاز زودهنگام درمان با EAS در مقابل دارونما یا عدم مداخله در نوزادان نارس یا کم‌وزن هنگام تولد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از روش‌های شرح داده شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات و رویکرد GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

این مرور به‌روز شده شامل 34 مطالعه با حضور 3643 نوزاد است. همه تجزیه‌وتحلیل‌ها به مقایسه ESAها در مقابل یک کنترل متشکل از دارونما یا عدم درمان پرداختند.

ESAهای زودهنگام باعث کاهش خطر «استفاده از یک یا چند ترانسفیوژن RBC [گلبول‌های قرمز خون] شد (خطر نسبی (RR) معمول: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 0.85؛ تفاوت خطر (RD) معمول: 0.14-؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.10-؛ I2 = 69% برای RR و 62% برای RD (ناهمگونی متوسط)؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (NNTB): 7؛ 95% CI؛ 6 تا 10؛ 19 مطالعه، 1750 نوزاد). کیفیت شواهد پایین بود.

انتروکولیت نکروزان به‌طور معنی‌داری در گروه ESA در مقایسه با گروه دارونما کاهش نشان داد (RR معمول: 0.69؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.91؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.01-؛ I2 = 0% برای RR و 22% برای RD (ناهمگونی پائین)؛ NNTB: 33؛ 95% CI؛ 20 تا 100؛ 15 مطالعه، 2639 نوزاد). کیفیت شواهد متوسط بود.

داده‌ها نشان از کاهش در «هر نوعی از نارسایی تکامل سیستم عصبی در 18 تا 22 ماهگی» سن اصلاح شده در گروه ESA داشت (RR معمول: 0.62؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.80؛ RD معمول: 0.08-؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.04-؛ NNTB: 13؛ 95% CI؛ 8 تا 25. I2 = 76% برای RR (ناهمگونی بالا) و 66% برای RD (متوسط)؛ 4 مطالعه؛ 1130 نوزاد). کیفیت شواهد پایین بود.

نتایج حاکی از افزایش نمرات Bayley-II Mental Development Index (MDI) در 18 تا 24 ماهگی در گروه ESA بودند (تفاوت میانگین وزن‌دهی شده (WMD): 8.22؛ 95% CI؛ 6.52 تا 9.92؛ I2 = 97% (ناهمگونی بالا)؛ 3 مطالعه؛ 981 نوزاد). کیفیت شواهد پایین بود.

کل حجم RBCهای انتقال داده شده به ازای هر نوزاد، تا 7 میلی‌لیتر/کیلوگرم بود. تعداد ترانسفیوژن‌های RBC به ازای هر نوزاد به‌طور حداقلی کاهش یافت، اما تعداد اهدا کنندگانی که نوزادان در معرض آنها قرار گرفتند، کاهش قابل توجهی نداشت. داده‌ها تفاوت معنی‌داری را در خطر ابتلا به مرحله ≥ 3 رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (ROP) با تجویز زودهنگام EPO نشان ندادند (RR معمول: 1.24؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.90؛ RD معمول: 0.01؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.04؛ I2 = 0% (بدون ناهمگونی) برای RR؛ I2 = 34% برای RD (ناهمگونی پائین)؛ 8 مطالعه، 1283 نوزاد). مرگ‌ومیر تحت تاثیر قرار نگرفت، اما نتایج، کاهش قابل توجهی را در بروز هموراژی داخل بطنی (IVH) و لوکومالاسی اطراف بطن (PVL) نشان دادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save