Interventions contre la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine.

La leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine, une maladie défigurante et stigmatisante des régions de l'Amérique centrale et du Sud, est provoquée par un parasite transmis par des phlébotomes. Des médicaments d'antimonié pentavalent (stibogluconate de sodium (Pentostam, Stibanate, SSG) et antimoniate de méglumine (Glucantime, MA)) sont utilisés depuis les années 1940 en tant qu'agents thérapeutiques de premier ordre pour la leishmaniose cutanée dans le monde entier. Cependant, d'autres traitements sont également utilisés en raison du coût des premiers médicaments, de leur toxicité et de la douleur qu'ils provoquent, mais également parce qu'une résistance commence a avoir lieu.

Nous avons évalué 38 essais portant sur différentes interventions.

Contre les infections par L. braziliensis et L. panamensis, des preuves solides indiquent que le MA intramusculaire (IM) est plus efficace que l'allopurinol oral pendant 28 jours, que le MA intraveineux (IV) pendant 20 jours est plus efficace que le MA IV pendant 7 jours et que le MA IC pendant 3 ou 7 jours avec de la paromomycine plus du chlorure de méthylbenzethonium à 12% (PR-MBCL). L'allopurinol oral plus des antimoines intraveineux sont plus efficaces que les antimoines intraveineux.

Des preuves raisonnables ont été obtenues à partir d'essais contrôlés randomisés (ECR) pour les infections par L. braziliensis que la pentoxifylline orale plus le SSG IV est plus efficace que le SSG IV seul ; que le MA IV est plus efficace que le sulfate d'aminosidine IM et que l'iséthionate pentaminide IV ; et que le MA IM est plus efficace que le vaccin contre le bacille de Calmette et Guérin. En ce qui concerne les infections par L. panamensis, le kétoconazole oral pendant 28 jours et la miltefosine orale et le PR-MBCL topique sont plus efficaces que le placébo ; l'allopurinol oral est plus efficace que le MA IV, 12mg/kg/jour et 18mg/kg/jour de sulfate d'aminosidine pendant 14 jours sont plus efficaces que 12mg/kg/jour de sulfate d'aminosidine pendant 7 jours.

Aucune preuve issue d'ECR n'a pu être identifiée concernant des traitements alternatifs, la chirurgie, l'itraconazole et le fluconazole, des antibiotiques oraux comme le rifampicine, le métronidazole et le cotrimoxazole, l'amphotericine B intraveineux ou topique, le dapsone oral, le traitement photodynamique, les traitements de promotion de guérison, le laser et des traitements de cryothérapie. De plus, aucune des études n'a rapporté la qualité de vie, la guérison microbiologique ou histopathologique des lésions cutanées, des modifications de la capacité à détecter le parasite par des méthodes de diagnostic (par ex., prélèvement ou culture) ou la mortalité.

Il n'existe pas de consensus général sur un traitement optimum à administrer, mais des alternatives aux traitements intramusculaires ou intraveineux font actuellement l'objet de recherches actives.

La base de preuves pour le traitement de la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine comporte de nombreuses limites en raison des plans d'étude défaillants et de la mauvaise qualité de consignation des essais cliniques. Les ressources étant limitées pour la recherche clinique sur des maladies négligées, il est nécessaire de hiérarchiser correctement les essais cliniques planifiés. Nous suggérons donc qu'une stratégie internationale soit mise en place pour améliorer la qualité et la standardisation de futurs essais pour une meilleure approche stratégique fondée sur les preuves à l'avenir.

Conclusions des auteurs: 

La majorité des essais ont un plan d'étude et des méthodes de consignation tellement défaillants qu'ils ne sont pas concluants. Il est nécessaire de réaliser des études de grande taille et correctement réalisées évaluant les effets à long terme des traitements actuels pour améliorer la qualité et la standardisation des méthodes.

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Contexte: 

Les médicaments antimoniés pentavalents sont le traitement le plus prescrit contre la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine. D'autres médicaments ont été utilisés et ont remporté un succès variable.

Objectifs: 

Évaluer les effets d'interventions thérapeutiques contre la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre spécialisé du Cochrane skin group (janvier 2009), le registre Cochrane central des essais contrôlés dans la librairie Cochrane (numéro 1,2009), MEDLINE (de 2003 à janvier 2009), EMBASE (de 2005 à janvier 2009), LILACS (du début à janvier 2009), CINAHL (de 1982 à mai 2007) et d'autres bases de données.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant des traitements contre la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et ont extrait les données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 38 essais portant sur 2 728 participants. Les résultats se fondent sur des études individuelles ou des analyses combinées limitées. Des preuves solides ont été obtenues pour :

les infections par Leishmania braziliensis et L. panamensis :

L'antimoniate méglumine (MA) intramusculaire (IM) est plus efficace que l'allopurinol oral pendant 28 jours (1 ECR n=127, RR 0,39 ; IC à 95 %, entre 0,26 et 0,58). Le MA intraveineux (IV) pendant 20 jours est plus efficace que le MA IV pendant 3 jours et 7 jours plus du paromomycine à 15%, plus du chlorure de methylbenzethonium à 12% (PR-MBCL) ou du MA IV pendant 7 jours (1ECR n= 150, RR 0,24 ; IC à 95 %, entre 0,11 et 0,50 ; RR 0,69 ; IC à 95% entre 0,53 et 0,90 ; RR 0,64 ; IC à 95 %, entre 0,44 et 0,92 respectivement). L'allopurinol oral plus des antimoines est plus efficace que les antimoines IC (2 ECR n= 168, RR 1,90 ; IC à 95% entre 1,40 et 2,59 ; I2=0%).

Infections par L. braziliensis  :

Le pentoxifylline oral plus du plus stibogluconate de sodium (SSG) IV est plus efficace que le SSG IV (1ECR n= 23, RR 1,66 ; IC à 95 %, entre 1,03 et 2,69) ; Le MA IV est plus efficace que le sulfate d'aminosidine IM (1ECR n= 38, RR 0,05 ; IC à 95% entre 0,00 et 0,78) et plus efficace que l'iséthionate pentamidine IV (1ECR n= 80, RR 0,45 ; IC à 95% entre 0,29 et 0,71). le MA intramusculaire est plus efficace que le bacille de Calmette et Guérin (1ECR n= 93, RR 0,46 ; IC à 95% entre 0,32 et 0,65).

Infections par L. panamensis :

L'allopurinol oral est plus efficace que le MA IV (1ECR n= 58, RR 2,20 ; IC à 95% entre 1,34 et 3,60). Le sulfate d'aminosidine à des doses de 12mg/kg/jour et 18mg/kg/jour pendant 14 jours sont plus efficaces que 12mg/kg/jour de sulfate d'aminosidine pendant 7 jours (1ECR n= 60, RR 0,23 ; IC à 95% entre 0,07 et 0,73 ; RR 0,23 ; IC à 95 %, entre 0,07 et 0,73 respectivement). Le kétoconazole oral pendant 28 jour, la miltefosine orale et le PR-MBCL topique sont plus efficaces que le placébo.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.