Probiotiques pour la prévention de la diarrhée associée aux antibiotiques chez les enfants

Qu'est-ce que la diarrhée associée aux antibiotiques ?

La diarrhée associée aux antibiotiques (DAA) survient lorsque les antibiotiques perturbent l'équilibre naturel des « bonnes » et des « mauvaises » bactéries dans le système intestinal, provoquant la multiplication des bactéries dangereuses au-delà de leur nombre normal. Les symptômes de la DAA comprennent des selles liquides fréquentes et des crampes abdominales douloureuses.

Que sont les probiotiques ?

On trouve les probiotiques dans les compléments alimentaires ou les yaourts. Ils contiennent des bactéries ou des levures potentiellement bénéfiques. Les probiotiques peuvent restaurer l'équilibre naturel des bactéries dans le système intestinal.

Qu’ont étudié les chercheurs ?

Les chercheurs ont cherché à savoir si les probiotiques empêchent la DAA chez les enfants recevant une antibiothérapie et s’ils peuvent être nocifs (effets secondaires). Les chercheurs ont fait des recherches approfondies dans la littérature médicale jusqu'au 28 mai 2018.

Qu’ont trouvé les chercheurs ?

Trente-trois études ont été examinées et fournissent les meilleures données probantes disponibles. Les études ont porté sur 6 352 enfants (âgés de 3 jours à 17 ans) qui recevaient des probiotiques co-administrés avec des antibiotiques pour prévenir la DAA. Les participants ont reçu des probiotiques (Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus spp. ou Saccharomyces boulardii seul ou en association), un placebo (comprimés sans probiotiques), d'autres traitements censés prévenir la DAA (diosmectite ou préparation lactée) ou aucun traitement. Les études étaient de courte durée, allant de 5 jours à 12 semaines. Les analyses ont montré que les probiotiques sont efficaces pour prévenir la DAA. L'incidence de la DAA dans le groupe probiotique était de 8 % (259/3232) comparativement à 19 % (598/3120) dans le groupe témoin, démontrant une réduction modérée (11 % de moins souffriront de diarrhée). Pour 9 enfants traités, les probiotiques préviendront un cas de diarrhée. De plus, les données probantes suggèrent que les probiotiques à dose élevée (≥ 5 milliards d'UFC par jour) réduisent l'incidence de l'AAD. Huit pour cent (162/2029) du groupe des probiotiques à dose élevée présentaient un AAD comparativement à 23 % (462/2009) dans le groupe témoin, ce qui démontre une réduction modérée à importante (15 % de moins souffrent de diarrhée). Les probiotiques étaient généralement bien tolérés, avec des effets secondaires mineurs (p. ex. éruptions cutanées, nausées, gaz, flatulences, ballonnements abdominaux, constipation) peu fréquents. Les preuves suggèrent que les probiotiques sont efficaces pour une réduction modérée de la durée de la diarrhée (presque une journée). Parmi les différents probiotiques évalués, Lactobacillus rhamnosus ou Saccharomyces boulardii à raison de 5 à 40 milliards d'unités formant colonies par jour semblent les plus appropriés pour prévenir la DAA chez les enfants recevant des antibiotiques. Il est prématuré de tirer des conclusions sur l'efficacité et l'innocuité des " autres " agents probiotiques pour la prévention de la DAA. Bien qu'aucun effet secondaire grave lié aux probiotiques n'ait été observé chez les enfants, pour la plupart en bonne santé, qui ont participé aux études, des effets secondaires graves ont été signalés dans des études observationnelles non incluses dans la revue, notamment chez les enfants gravement affaiblis ou immunodéprimés présentant des facteurs de risque sous-jacents comme l'utilisation de cathéter veineux central (un tube flexible utilisé pour administrer les médicaments) et les troubles associés à la translocation des bactéries ou des champignons (le passage des bactéries de l’intestin aux autres régions du corps).

Conclusions des auteurs: 

L'ensemble des données probantes suggère un effet protecteur modéré des probiotiques dans la prévention de la DAA (NST 9, IC à 95 %, 7 à 13). En utilisant cinq critères pour évaluer la crédibilité de l'analyse en sous-groupe sur la dose de probiotiques, les résultats indiquent que l'effet du sous-groupe basé sur les probiotiques à dose élevée (≥ 5 milliards de UFC par jour) était crédible. Pour les probiotiques à forte dose, le NST pour prévenir un cas de diarrhée est de 6 (IC à 95 % : 5 à 9). Dans l'ensemble, la certitude globale des données probantes relatives au paramètre principal, soit l'incidence de l'AAD, fondée sur les probiotiques à dose élevée, était modérée en raison des problèmes mineurs de risque de biais et d'incohérence liés à une diversité d'agents probiotiques utilisés. Les données probantes suggèrent également que les probiotiques peuvent réduire modérément la durée de la diarrhée, soit une réduction de près d'une journée. L'avantage des probiotiques à dose élevée (p. ex. Lactobacillus rhamnosus ou Saccharomyces boulardii) doit être confirmé par un vaste essai randomisé multicentrique bien conçu. Il est prématuré de tirer des conclusions définitives sur l'efficacité et l'innocuité d'" autres " agents probiotiques en complément des antibiotiques chez les enfants. Les taux d'effets indésirables étaient faibles et aucun effet indésirable grave n'était attribuable aux probiotiques. Bien qu'aucun effet indésirable grave n'ait été observé chez les enfants hospitalisés et non hospitalisés, y compris de petites études menées à l'unité des soins intensifs et à l'unité néonatale, des études d'observation non incluses dans cette étude ont signalé des effets indésirables graves chez des enfants gravement affaiblis ou immunodéprimés présentant des facteurs de risque sous-jacents, dont l'utilisation de cathéters veineux centraux et des troubles associés à une translocation bactérienne/fongineuse.

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Contexte: 

Les antibiotiques modifient l'équilibre microbien, ce qui entraîne souvent une diarrhée associée aux antibiotiques (DAA). Les probiotiques peuvent prévenir la DAA en fournissant une barrière intestinale, en restaurant la microflore intestinale et d'autres mécanismes d'action potentiels.

Objectifs: 

Les objectifs principaux étaient d'évaluer l'efficacité et la sécurité des probiotiques (toutes souches ou posologies) utilisés pour la prévention de la DAA chez l'enfant.

La stratégie de recherche documentaire: 

MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL et le Web of Science (du début jusqu'au 28 mai 2018) ont fait l'objet d'une recherche, de même que les registres ISRCTN et Clinicaltrials.gov. Nous avons également fait des recherches dans la base de données «NICE Evidence Services» ainsi que dans des listes de références tirées d'articles pertinents.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés, randomisés, en parallèle, chez des enfants (de 0 à 18 ans) recevant des antibiotiques, qui comparent les probiotiques à un placebo, une prophylaxie active alternative ou une absence de traitement et mesurent l'incidence de la diarrhée après une utilisation d'antibiotiques ont été pris en compte pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

La sélection des études, l'extraction des données et l'évaluation du risque de biais ont été effectuées indépendamment par deux auteurs. Les données dichotomiques (incidence de la DAA, effets indésirables) ont été combinées à l'aide d'un ratio de risque (RR) ou d'une différence de risque (DR) groupés, et les données continues (durée moyenne de la diarrhée) par une différence moyenne (DM), avec un intervalle de confiance correspondant de 95 % (IC 95 %). Nous avons calculé le cas échéant le nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire. Pour les études portant sur les caractéristiques du microbiome et utilisant des critères de jugement hétérogènes, nous décrivons les résultats de façon narrative. La certitude des données probantes a été évaluée à l'aide de GRADE.

Résultats principaux: 

Trente-trois études (6 352 participants) ont été incluses. Les probiotiques évalués comprenaient Bacillus spp, Bifidobacterium spp, Clostridium butyricum, Lactobacilli spp, Lactococcus spp, Leuconostoc cremoris, Saccharomyces spp, ou Streptococcus spp, seuls ou en combinaison. Le risque de biais a été jugé élevé dans 20 études et faible dans 13 études. En analyse per-protocole (les patients qui n'ont pas terminé les études n'ont pas été inclus dans l'analyse), les résultats de 33 essais faisant état de l'incidence de la diarrhée montrent un bénéfice précis des probiotiques par rapport au contrôle actif, placebo ou sans traitement.

Après 5 jours à 12 semaines de suivi, l'incidence de la DAA dans le groupe probiotique était de 8 % (259/3232) comparativement à 19 % (598/3120) dans le groupe témoin (RR 0,45, 95 % IC 0,36 à 0,56 ; I² = 57 %, 6 352 participants ; NST 9, 95 % IC 7 à 13 ; preuve de certitude moyenne). Dix-neuf études ont eu un taux de perdus de vue allant de 1 % à 46 %. Après avoir posé des hypothèses pour les perdus de vue, l'avantage observé était encore statistiquement significatif en utilisant une analyse de l'intention de traiter (ITT) extrêmement plausible, dans laquelle l'incidence de la DAA dans le groupe probiotique était de 12 % (436/3551) comparativement à 19 % (664/3468) dans le groupe témoin (7019 participants ; RR 0,61 ; IC à 95 % 0,49-0,77 ; p<0,00001 ; I² = 70%). Une analyse en sous-groupe de cas a priori disponible, explorant l'hétérogénéité, a indiqué qu'une dose élevée (≥ 5 milliards UFC par jour) est plus efficace qu'une faible dose probiotique (< 5 milliards UFC par jour), valeur P d'interaction = 0,01. Pour les études à dose élevée, l'incidence de la DAA dans le groupe probiotique était de 8 % (162/2029) comparativement à 23 % (462/2009) dans le groupe témoin (4038 participants ; RR 0,37 ; IC à 95 % : 0,30 à 0,46 ; P = 0,06 ; preuve de certitude moyenne). Pour les études à faible dose, l'incidence de la DAA dans le groupe probiotique était de 8 % (97/1155) comparativement à 13 % (133/1059) dans le groupe témoin (2 214 participants ; RR 0,68 ; IC à 95 %, 0,46-1,01 ; P = 0,02). Encore une fois, les hypothèses des perdus de vue à l'aide d'une analyse ITT extrêmement plausible étaient statistiquement significatives. Pour les études à dose élevée, l'incidence de la DAA dans le groupe probiotique était de 13 % (278/2218) comparativement à 23 % (503/2207) dans le groupe témoin (4425 participants ; RR 0,54 ; IC à 95 % : 0,42 à 0,70 ; P <0,00001 ; I² = 68 % ; preuve de certitude moyenne).

Aucun des 24 essais (4 415 participants) qui ont signalé des effets indésirables n'a signalé d'effets indésirables graves attribuables aux probiotiques. Les taux d'effets indésirables étaient faibles. Après un suivi allant de 5 jours à 4 semaines, 4 % (86/2229) des participants ayant pris des probiotiques ont présenté un effet indésirable comparativement à 6 % (121/2186) des participants témoins (DR 0,00 ; IC à 95 % -0,01 à 0,01 ; P < 0,00001 ; I² = 75 % ; preuve peu certaine). Les effets indésirables courants comprenaient des éruptions cutanées, des nausées, des gaz, des flatulences, des ballonnements abdominaux et de la constipation.

Après 10 jours à 12 semaines de suivi, huit études ont enregistré des données sur le critère de jugement secondaire durée moyenne de la diarrhée ; les probiotiques réduisant la durée de la diarrhée de presque un jour (DM -0,91 ; IC à 95 % : -1,38 à -0,44 ; P <0,00001 ; preuve peu certaine). Une étude a fait état des caractéristiques du microbiome, ne faisant état d'aucune différence dans les changements avec l'utilisation concomitante d'antibiotiques et de probiotiques.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée Sylvain JUCHET et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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