Conservation ou sacrifice du ligament croisé postérieur lors d’arthroplastie totale du genou pour le traitement de l'arthrose

Des chercheurs de la Collaboration Cochrane ont mené une revue de deux types de chirurgie de remplacement du genou pour les personnes souffrant d'arthrose du genou. Dans un type, le ligament croisé postérieur est maintenu et dans l'autre, il est retiré. Après avoir recherché toutes les études pertinentes, ils ont identifié 17 études totalisant 1 810 patients.

La revue montre que chez les patients souffrant d'arthrose qui ont le ligament croisé postérieur préservé pendant la chirurgie de remplacement total du genou :

- cela pourrait ne pas améliorer l’amplitude de mouvement, la douleur, la fonction et la satisfaction du patient par rapport au retrait du ligament.

Nous ne disposons pas d’informations précises concernant les effets secondaires et les complications, en particulier les effets secondaires rares mais sévères. Les effets secondaires potentiels peuvent inclure une infection, de la douleur et la nécessité d'une intervention chirurgicale supplémentaire.

Qu'est -ce que l'arthrose et qu'est -ce que le ligament croisé postérieur ?

L'arthrose est une maladie des articulations affectant par exemple le genou ou la hanche. Lorsque l'articulation perd du cartilage, l'os peut grandir anormalement pour essayer de réparer le dommage, ce qui aggrave la situation. Par exemple, cela peut provoquer une articulation douloureuse et instable. Cela peut compliquer la fonction physique ou la capacité à utiliser ses genoux.

Chez certains patients atteints d'arthrite, les lésions et la douleur du genou peuvent être suffisamment sévères pour justifier une intervention chirurgicale. Lors du remplacement total du genou, un chirurgien retire la surface de l'articulation endommagée et la remplace par un implant en plastique et métallique.

Le ligament croisé postérieur soutient le genou et stabilise le mouvement. Dans la chirurgie de remplacement total du genou, le ligament croisé postérieur peut être conservé ou retiré. Ce choix dépend de l'état du ligament, du type de prothèse du genou ou du type d'intervention préférée par le chirurgien. En cas d'ablation du ligament, une prothèse spéciale du genou est utilisée pour apporter une stabilité et guider le mouvement du genou d'avant en arrière avec le tibia stabilisé par rapport au fémur.

Qu’arrivent-ils aux patients qui ont le ligament croisé postérieur conservé ou retiré pendant la chirurgie de remplacement total du genou ?

Amplitude de mouvement (l’amplitude de mouvement est la distance entre le genou plié et complètement déplié. Une réduction de l'amplitude de mouvement est mauvaise; les genoux ne peuvent se plier ou se déplier totalement)

- Les patients ayant conservé leur ligament croisé postérieur avaient une amplitude de mouvement diminuée de 2° par rapport à ceux dont le ligament avait été retiré. Ce résultat peut être dû au hasard
- Les patients dont le ligament croisé postérieur avait été retiré présentaient une amplitude de mouvement de 118° avec une possibilité de 0° à 140°
- Les patients ayant eu leur ligament croisé postérieur préservé présentaient une amplitude de mouvement de 116° avec une possibilité de 0° à 140°.

La douleur du genou (le score le plus faible signifie une douleur plus accentuée)

- La douleur des patients ayant eu leur ligament croisé postérieur préservé était similaire à ceux dont leur ligament avait été retiré. Ce résultat peut être dû au hasard.

- Les patients ayant eu leur ligament croisé postérieur préservé ou retiré ont qualifié leur douleur comme étant de 48 sur une échelle de 0 à 50.

La qualité de vie liée à la santé et les mesures fonctionnelles (score plus élevé signifie une qualité de vie aggravée)

- Les patients ayant eu leur ligament croisé postérieur préservé ont évalué leur qualité de vie être de 1 point plus mauvais que ceux dont leur ligament avait été retiré. Ce résultat peut être dû au hasard.

- Les patients ayant eu leur ligament croisé postérieur préservé ont évalué leur qualité de vie être de 16 sur une échelle de 0 à 100.

- Les personnes ayant eu leur ligament croisé postérieur retiré ont évalué leur qualité de vie être de 15 sur une échelle de 0 à 100.

La satisfaction du patient (score plus faible signifie une satisfaction plus mauvaise)

- La satisfaction des patients ayant eu leur ligament croisé postérieur préservé était similaire à ceux dont leur ligament avait été retiré. Ce résultat peut être dû au hasard.

- Les personnes ayant eu leur ligament croisé postérieur préservé ou retiré ont qualifié leur satisfaction être de 8 sur une échelle de 0 à 10.

Les complications et la nécessité de procéder à une intervention chirurgicale supplémentaire

- Il n’y avait aucune différence concernant le nombre de révisions de chirurgie, de complications, ou d'autres chirurgies supplémentaires chez les patients ayant eu leur ligament croisé postérieur préservé ou retiré.

Conclusions des auteurs: 

La qualité méthodologique et la qualité des rapports des études étaient très variables. En ce qui concerne l'amplitude de mouvement, la douleur, les cliniques, les critères de jugement radiologiques, aucune différence n'a été observée entre l'arthroplastie totale du genou avec un ligament croisé postérieur préservé ou retiré. Deux différences statistiquement significative ont été trouvé ; l'amplitude de mouvement était de 2,4° plus élevée dans le groupe du ligament croisé postérieur retiré, cependant, les résultats étaient hétérogènes ; et le score de Knee Society concernant un fonctionnement adéquat était de 2,3 points plus élevé dans le groupe de ligament croisé postérieur retiré. Ces différences ne sont cliniquement pas pertinentes.

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Contexte: 

Les résultats fonctionnels et cliniques permettant de décider de préserver ou de retirer le ligament croisé postérieur (LCP) lors d'une arthroplastie totale du genou demeuraient incertains, ceci à la suite d’une revue systématique Cochrane et d’une méta-analyse en 2005, qui comprenaient huit essais cliniques. Plusieurs nouveaux essais ont depuis été menés. Ce pourquoi une mise à jour de la revue a été réalisée.

Objectifs: 

Notre objectif était d'évaluer les avantages et les inconvénients entre la préservation et le retrait du ligament croisé postérieur dans l'arthroplastie totale du genou chez les patients souffrant d'arthrose du genou.

La stratégie de recherche documentaire: 

Une recherche exhaustive a été menée dans CENTRAL, MEDLINE (PubMed), EMBASE, Web of Science, CINAHL, Academic Search Premier, Current Contents Connect et Science Direct. Toutes les bases de données ont été consultées, sans limitation méthodologique, jusqu'au 6 décembre 2012. Les références des articles ont été examinées et le suivi des citations a été réalisé.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant la préservation et le retrait du ligament croisé postérieur dans l'arthroplastie totale du genou chez les patients souffrant d'arthrose du genou.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été recueillies avec un formulaire prédéfini. Le risque de biais a été évalué de manière indépendante par deux auteurs (WV, LB). Le niveau de preuve a été évalué à l'aide de l'approche GRADE. La méta-analyse a été réalisée en combinant les résultats des études sélectionnées, lorsque cela était possible. Les analyses en sous-groupe ont été réalisées pour comparer la préservation au retrait du ligament croisé postérieur en utilisant la même forme d’arthroplastie totale du genou, pour les études utilisant un ligament croisé postérieur préservé ou stabilisé. De plus, lorsque suffisamment d'études étaient disponibles, les analyses en sous-groupe ont été réalisées pour la même marque.

Résultats principaux: 

Dix-sept essais contrôlés randomisés (totalisant 1 810 patients et 2 206 genoux) ont été trouvés et décrits dans 18 articles. Dix d’entre eux étaient de nouvelles études comparées à la précédente revue Cochrane. Une étude de la revue originale Cochrane a été exclue. La plupart des nouvelles études comparaient le ligament croisé postérieur préservé à un postérieur stabilisé, dans lequel le ligament croisé postérieur est retiré (un postérieur stabilisé possède une insertion avec un tenon central qui peut s’enclencher sur une came fémorale au cours de la flexion).

La qualité des preuves (évaluée avec l'approche GRADE) et le risque de biais étaient très variable, allant de qualité modérée à faible et avec des risques de biais incertains ou faibles dans la plupart des domaines, respectivement.

Les performances des critères de jugement concernant l'amplitude de mouvement était de 2,4° plus élevées lors de ligament croisé postérieur retiré (118,3° versus 115,9°; intervalle de confiance (IC) de la différence de 0,13 à 4,67 ; P =0,04), cependant les résultats étaient hétérogènes. Concernant le score de la douleur ressentie par les patients, une méta-analyse a pu être effectuée avec Knee Society; ce score était de 48,3 dans les deux groupes, n’aboutissant à aucune différence entre les groupes. Le taux de survie des implants n'a pas pu être méta-analysé de manière adéquate, les essais contrôlés randomisés manquant de suivi à plus long terme. Un total de quatre révisions dans le groupe de ligament préservé et quatre révisions dans le groupe de ligament retiré a été trouvé. Le score total de l’indice sur l’ostéoarthrite, élaboré par les Universités de Western Ontario et de McMaster (WOMAC), n'était pas statistiquement significativement différent entre les groupes (16,6 points pour le groupe de ligament préservé versus 15,0 points pour le groupe de ligament retiré). Une étude rapportait un niveau de satisfaction du patient (7,7 points pour le groupe de ligament préservé versus 7,9 points pour le groupe de ligament retiré sur une échelle de 0 à 10, 10 étant des patients entièrement satisfaits) qui ne différait pas de façon statistiquement significative. Des complications étaient réparties de manière égale entre les deux groupes. Seule une étude a rapporté plusieurs ré-opérations, autres que les chirurgies de révision, qui correspondaient à une luxation de la rotule, manipulation chirurgicale en raison d’une flexion altérée.

Le score de Knee Society concernant un fonctionnement adéquat était de 2,3 points plus élevé (81,2 versus 79,0 points ; IC à 95% de la différence de 0,37 à 4,26 ; P =0,02) dans le groupe de ligament croisé postérieur retiré. Les résultats de Knee Society concernant un fonctionnement adéquat étaient homogènes. Toutes les autres mesures de résultats (l’angle d’extension, la douleur du genou, les effets indésirables, les questionnaires pour le scores cliniques, les scores cliniques de Knee Society, les radiologies, les radiotransparences, l’angle fémoro-tibial et la pente du tibia) n’ont montré aucune différence statistiquement significative entre les groupes. Dans les analyses de sous-groupes, qui ont permis de combiner les résultats des différentes études, aucune différence statistiquement significative homogène n’a été identifiée.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.