محققان در سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration)، مروری را بر دو نوع جراحی تعویض کامل مفصل زانو برای افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو انجام دادهاند. در یک نوع، رباط صلیبی خلفی (posterior cruciate ligament) حفظ شده، و در نوع دیگر، کامل خارج میشود. پساز جستوجوی همه مطالعات مرتبط، آنها 17 مطالعه را با مجموع 1810 بیمار شناسایی کردند.
این مرور نشان میدهد در افراد مبتلا به استئوآرتریت که رباط صلیبی خلفی آنها در طول جراحی تعویض کامل مفصل زانو حفظ شد:
- این روش در مقایسه با خارج کردن کامل رباط، ممکن است دامنه حرکتی، درد، عملکرد و رضایت بیمار را بهبود نبخشد.
ما اطلاعات دقیقی در مورد عوارض جانبی و مشکلات، بهویژه عوارض جانبی نادر اما جدی، نداریم. عوارض جانبی احتمالی ممکن است شامل عفونت، درد و نیاز به جراحی مجدد باشد.
استئوآرتریت چیست و رباط صلیبی خلفی چیست؟
استئوآرتریت (osteoarthritis; OA) بیماری مفاصل، مانند زانو یا مفصل ران، است. وقتی مفصل غضروف خود را از دست میدهد، استخوان ممکن است بهطور غیرطبیعی رشد کند تا آسیب را ترمیم کند و اوضاع را بدتر کند. برای مثال، میتواند مفصل را دردناک و ناپایدار کند. این وضعیت میتواند عملکرد فیزیکی یا توانایی استفاده از زانو را تحت تاثیر قرار دهد.
در برخی افراد، آسیب و درد زانو ناشی از استئوآرتریت ممکن است به اندازهای شدید باشد که نیاز به جراحی پیدا کند. در جراحی تعویض کامل مفصل زانو، جراح سطح مفصل آسیبدیده را برداشته و آن را با یک ایمپلنت فلزی و پلاستیکی جایگزین میکند.
رباط صلیبی خلفی، پشتیبانی و حرکت پایدار زانو را فراهم میکند. در جراحی تعویض کامل مفصل زانو، رباط صلیبی خلفی میتواند در جای خود نگه داشته شده یا کاملا خارج شود. این انتخاب به وضعیت رباط، نوع تعویض کامل مفصل زانو یا ترجیح جراح بستگی دارد. وقتی رباط خارج میشود، از یک گیره مخصوص برای ایجاد ثبات و حرکت زانو به جلو و عقب استفاده میشود، درحالیکه استخوان ساق نسبت به استخوان ران تثبیت شده است.
آنچه برای افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها در طول جراحی تعویض کامل مفصل زانو حفظ شده یا برداشته میشود، رخ میدهد
دامنه حرکتی (دامنه حرکتی (range of motion)، مسافتی است که زانوی شما میتواند از حالت خم تا کاملا باز حرکت کند. دامنه حرکتی کمتر، بدتر است؛ شما نمیتوانید زانوی خود را بهطور کامل خم کنید یا باز کنید)
- افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها حفظ شد، در مقایسه با افرادی که این رباط در آنها کاملا خارج شد، دامنه حرکتی 2 درجه کمتر داشتند. این وضعیت ممکن است در نتیجه شانس رخ داده باشد
- افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها کاملا خارج شد، دامنه حرکتی 118 درجه (از 0 تا 140 درجه) را نشان دادند
- افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها حفظ شد، دامنه حرکتی 116 درجه (از 0 تا 140 درجه) را داشتند
درد زانو (نمره پائینتر به معنای درد بدتر)
- افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها حفظ شد، درد خود را مشابه درد افرادی ارزیابی کردند که رباط صلیبی خلفی آنها خارج شد. این وضعیت ممکن است در نتیجه شانس رخ داده باشد
- افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها حفظ یا برداشته شد، درد خود را 48 در یک مقیاس 0 تا 50 ارزیابی کردند
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و معیارهای عملکردی (بالاتر به معنای بدتر)
- افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها حفظ شد، کیفیت زندگی خود را 1 امتیاز بدتر از افرادی ارزیابی کردند که آن را خارج کردند. این وضعیت ممکن است در نتیجه شانس رخ داده باشد
- افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها حفظ شد، کیفیت زندگی خود را 16 در یک مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند
- افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها خارج شد، کیفیت زندگی خود را 15 در یک مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند
رضایت بیمار (کمتر به معنای بدتر)
- افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها حفظ شد، رضایت خود را مشابه افرادی ارزیابی کردند که رباط آنها خارج شد. این وضعیت ممکن است در نتیجه شانس رخ داده باشد
- افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها حفظ یا خارج شد، میزان رضایت خود را 8 در یک مقیاس 0 تا 10 ارزیابی کردند
عوارض و نیاز به جراحی بیشتر
- هیچ تفاوتی در تعداد جراحیهای ترمیمی، عوارض یا دیگر جراحیهای بیشتر در افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها حفظ یا خارج شد، دیده نشد.
مطالعه چکیده کامل
مبنای عملکردی و بالینی انتخاب اینکه رباط صلیبی خلفی (posterior cruciate ligament) در طول جراحی آرتروپلاستی کامل زانو (total knee arthroplasty) حفظ شود یا خیر، پساز انجام یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز کاکرین در سال 2005، که شامل هشت کارآزمایی بالینی بود، همچنان نامشخص باقی ماند. از آن زمان تاکنون چندین کارآزمایی جدید انجام شدهاند. ازاینرو، بهروزرسانی این مرور انجام شد.
اهداف
هدف ما ارزیابی مزایا و خطرات حفظ رباط صلیبی خلفی در مقایسه با خارج کردن کامل آن در آرتروپلاستی کامل زانو در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو بود.
روشهای جستوجو
جستوجوی گستردهای در CENTRAL؛ MEDLINE (PubMed)؛ EMBASE؛ Web of Science؛ CINAHL؛ Academic Search Premier؛ Current Contents Connect و Science Direct انجام شد. تمام بانکهای اطلاعاتی، بدون هیچ محدودیتی، تا 6 دسامبر 2012 جستوجو شدند. منابع مقالات بررسی شده و ردیابی استنادات انجام شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و شبه-تصادفیسازی و کنترلشده که به مقایسه حفظ رباط صلیبی خلفی در مقابل خارج کردن کامل آن در آرتروپلاستی اولیه کامل زانو در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو پرداختند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دادهها با فرم از پیش تدوینشده جمعآوری شدند. خطر سوگیری (bias) توسط دو نویسنده (WV؛ LB) بهطور جداگانه ارزیابی شد. سطح شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) درجهبندی شد. در صورت امکان، متاآنالیز با تجمیع نتایج مطالعات انتخابشده انجام شد. آنالیز زیرگروه برای حفظ رباط صلیبی خلفی در مقابل خارج کردن کامل آن با استفاده از همان طراحی آرتروپلاستی کامل زانو، و برای مطالعاتی که از طراحی حفظ رباط صلیبی خلفی یا طراحی تثبیت خلفی (posterior stabilised) استفاده کردند، انجام شد و هنگامی که مطالعات کافی در دسترس بودند، آنالیز زیرگروه برای همان برند صورت گرفت.
نتایج اصلی
هفده کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (با 1810 بیمار و 2206 زانو) به دست آمدند، که در 18 مقاله شرح داده شدند. ده مورد از این موارد، مطالعات جدیدی بودند که با مرور قبلی کاکرین مقایسه شدند. یک مطالعه از مرور اولیه کاکرین حذف شد. بیشتر مطالعات جدید، طراحی حفظ رباط صلیبی خلفی را با طراحی تثبیتشده خلفی مقایسه کردند، که در آن رباط صلیبی خلفی بهطور کامل برداشته میشود (طراحی تثبیتشده خلفی دارای یک قطعه داخلی با یک پایه مرکزی است که میتواند حین خم شدن به بادامک فمورال (femoral cam) متصل شود).
کیفیت شواهد (درجهبندی با رویکرد GRADE) و خطر سوگیری بسیار متغیر بودند، به ترتیب، از شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین و با خطر سوگیری نامشخص یا پائین برای اکثر حوزهها.
پیامد عملکردی «دامنه حرکت (range of motion)»، 2.4 درجه بیشتر به نفع خارج کردن کامل رباط صلیبی خلفی بود (118.3 درجه در مقابل 115.9 درجه؛ 95% فاصله اطمینان (CI) تفاوت: 0.13 تا 4.67؛ P = 0.04)، بااینحال نتایج ناهمگونی (heterogeneity) داشتند. در مورد «درد زانو» در بیماران، متاآنالیز روی نمره درد براساس مقیاس Knee Society قابل انجام بود؛ این نمره در هر دو گروه 48.3 بود، که هیچ تفاوتی را میان گروهها نشان نداد. انجام متاآنالیز کافی برای میزان بقای ایمپلنت قابل انجام نبود، زیرا کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده فاقد دوره پیگیری طولانیمدت برای ارزیابی بقای ایمپلنت بودند. در مجموع چهار مورد اصلاح در گروه حفظ صلیب و چهار مورد اصلاح در گروه خارج کردن کامل صلیب یافت شدند. نمره کل شاخص استئوآرتریت دانشگاههای وسترن انتاریو و مکمستر (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis; WOMAC) که بهخوبی اعتبارسنجی شده است، تفاوت معنیداری از نظر آماری میان گروهها نداشت (16.6 امتیاز برای حفظ رباط صلیبی در مقابل 15.0 امتیاز برای خارج کردن کامل آن). یک مطالعه، درجه رضایت بیمار را گزارش کرد (7.7 امتیاز برای حفظ صلیب در مقابل 7.9 امتیاز برای خارج کردن کامل آن، در یک مقیاس 0 تا 10، عدد 10 به معنای رضایت کامل) که از نظر آماری تفاوت معنیداری نداشت. عوارض بهطور مساوی میان هر دو گروه توزیع شدند. فقط یک مطالعه انجام چندین جراحی مجدد را غیر از جراحی ترمیمی گزارش کرد؛ که شامل دررفتگی کشکک زانو، دستکاری جراحی به دلیل اختلال در خم شدن است.
میانگین امتیاز عملکردی انجمن زانو (functional Knee Society Score) در گروه خارج کردن کامل رباط صلیبی خلفی، 2.3 امتیاز بالاتر بود (81.2 در مقابل 79.0 امتیاز؛ 95% CI تفاوت: 0.37 تا 4.26؛ P = 0.02). نتایج بهدستآمده از پیامد نمره عملکردی انجمن زانو، همگن بودند. دیگر معیارهای پیامد (زاویه اکستانسیون (extension angle)، درد زانو، عوارض جانبی، نمرات پرسشنامه بالینی، نمرات بالینی انجمن زانو، عقبگرد در تصاویر رادیولوژی، رادیولوسنسیها (radiolucencies)، زاویه فموروتیبیال و شیب تیبیا) هیچ تفاوت آماری معنیداری را میان گروهها نشان ندادند. در آنالیزهای زیرگروه که امکان تجمیع نتایج مطالعات مختلف را فراهم کردند، هیچ تفاوت آماری معنیداری شناسایی نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کیفیت روششناسی (methodology) و کیفیت گزارشدهی مطالعات بسیار متغیر بودند. با توجه به دامنه حرکتی، درد، پیامدهای بالینی و رادیولوژیکی، هیچ تفاوت بالینی معناداری میان آرتروپلاستی کامل زانو با حفظ یا خارج کردن کامل رباط صلیبی خلفی مشاهده نشد. دو تفاوت آماری معنیدار یافت شدند؛ دامنه حرکتی در گروه خارج کردن کامل رباط صلیبی خلفی 2.4 درجه بیشتر بود، بااینحال، نتایج ناهمگون بودند؛ و میانگین نمره عملکردی انجمن زانو در گروه خارج کردن کامل رباط صلیبی خلفی 2.3 امتیاز بیشتر گزارش شد. این تفاوتها از نظر بالینی اهمیتی ندارند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
