Insuline et agents oraux pour la prise en charge du diabète lié à la mucoviscidose

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La mucoviscidose est un trouble génétique grave qui endommage les poumons et le pancréas. Il s'agit de la maladie héréditaire limitant l'espérance de vie la plus courante dans les populations blanches. Le pancréas produit de l'insuline qui est une hormone dont de nombreuses cellules du corps ont besoin (particulièrement dans le foie, les muscles et la graisse) pour absorber le sucre et le convertir en énergie. Les personnes atteintes de mucoviscidose ont besoin de régimes alimentaires riches en calories pour conserver suffisamment de muscles pour compenser les difficultés respiratoires dues aux lésions pulmonaires. Il est donc important pour les personnes souffrant d'un diabète représentant une complication supplémentaire de la mucoviscidose de convertir le sucre en énergie de la manière la plus efficace, de sorte qu'elles puissent faire face aux difficultés respiratoires et maintenir un poids idéal. Les processus inflammatoires dans la mucoviscidose peuvent diminuer la production d'insuline et réduire son effet en provoquant une résistance à l'insuline. Dans ce cas, des sources d'insuline artificielles (telles que l'insuline glargine à action prolongée ou l'insuline protamine à action rapide) ou d'autres médicaments visant à améliorer la libération ou l'action de l'insuline du patient sont nécessaires pour empêcher un déclin supplémentaire de la santé.

Nous avons inclus trois études randomisées dans cette revue. Deux études comparaient l'insuline à la répaglinide orale et à l'absence de médicament ou à un placebo et une étude comparait l'insuline à action prolongée, la glargine, à l'insuline neutre protamine Hagedorn à action rapide. Nous n'avons pas été en mesure de montrer que l'un des traitements était plus efficace que les autres. Cependant, les quantités d'insuline et de répaglinide reçues n'étaient pas comparables et cela peut conduire à un biais dans les résultats. Seuls quelques cas d'hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang) ont été rapportés dans l'ensemble des études, mais ces événements se sont résolus sans traitement supplémentaire. Il faut encore réaliser des études à plus long terme examinant l'effet sur la fonction pulmonaire du contrôle du diabète lié à la mucoviscidose ou du traitement du prédiabète. Des recherches sont également nécessaires concernant le recours à des agents à utiliser avec l'insuline pour améliorer son action, en particulier ceux ayant un potentiel anti-inflammatoire supplémentaire.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue n'a trouvé aucune preuve concluante significative indiquant que les insulines à action prolongée, les insulines à action rapide ou les agents hypoglycémiques oraux présentaient un avantage distinct les uns par rapport aux autres en termes de régulation de l'hyperglycémie ou de résultats cliniques associés au diabète lié à la mucoviscidose. Si certains centres de lutte contre la mucoviscidose utilisent des médicaments oraux pour aider à contrôler le diabète, les directives de pratique clinique de la Cystic Fibrosis Foundation (Etats-Unis) soutiennent l'utilisation de l'insulinothérapie et cela reste la méthode de traitement la plus couramment utilisée. Les essais contrôlés randomisés concernant spécifiquement le contrôle du diabète avec cet impact sur l'évolution du processus de la maladie pulmonaire dans la mucoviscidose demeurent une priorité majeure.

Aucun avantage démontré n'a encore été établi concernant l'utilisation d'agents hypoglycémiques oraux par rapport à l'insuline et des études supplémentaires doivent être évaluées pour déterminer si l'utilisation d'agents hypoglycémiques apporte un bénéfice évident. Les agents qui potentialisent l'action de l'insuline, en particulier les agents ayant un potentiel anti-inflammatoire supplémentaire, doivent être étudiés davantage pour déterminer s'il peut y avoir un avantage clinique à ajouter ces médicaments à l'insuline au titre de traitement d'appoint.

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Contexte: 

La Cystic Fibrosis Foundation recommande un traitement à la fois à l'insuline à action rapide et à action prolongée lorsqu'un diabète lié à la mucoviscidose a été diagnostiqué. Le diagnostic se fonde sur : un taux de glucose dans le sang à jeun élevé, supérieur à 6,94 mmol/litre (125 mg/décilitre) ; ou un diabète symptomatique pour des taux de glucose aléatoires supérieurs à 11,11 mmol/litre (200 mg/décilitre) ou des taux d'hémoglobine glyquée d'au moins 6,5 %.

Objectifs: 

Établir l'efficacité d'agents pour la prise en charge du diabète chez les personnes atteintes de mucoviscidose en termes de taux de sucre dans le sang, de fonction pulmonaire et de gestion du poids.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et autres maladies génétiques constitué de références identifiées lors de recherches exhaustives dans les bases de données électroniques et de recherches manuelles de revues pertinentes et de résumés d'actes de conférence. Nous avons également effectué des recherches manuelles dans les actes de symposiums sur les maladies pulmonaires et les actes des North American Cystic Fibrosis Conferences.

Date de la recherche la plus récente effectuée dans le registre des essais cliniques du groupe sur la mucoviscidose : le 22 juillet 2013.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés comparant toutes les méthodes de traitement du diabète chez les personnes ayant reçu un diagnostic de diabète lié à la mucoviscidose.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment extrait des données et évalué les risques de biais dans les études incluses.

Résultats principaux: 

Les recherches ont produit 19 études (28 références). Trois études (soit 107 participants) sont incluses : une comparant l'insuline à la répaglinide orale et à l'absence de médicament (étude monocentrique à court terme de sept patients atteints d'un diabète lié à la mucoviscidose et ayant un taux de glucose à jeun normal) ; une comparant l'insuline à la répaglinide orale et à un placebo (étude multicentrique à long terme sur 81 patients, dont 61 atteints de diabète lié à la mucoviscidose) et une étude monocentrique de 12 semaines comparant l'insuline à action prolongée, la glargine, à l'insuline neutre protamine Hagedorn à action rapide. L'essai à long terme de l'insuline et de la répaglinide n'a démontré aucune différence significative entre les traitements. Dans l'étude plus petite comparant l'insuline et la répaglinide orale, on a observé deux incidents d'hypoglycémie significative dans le groupe avec insuline comparé à un dans le groupe avec la répaglinide ; dans l'étude à plus grande échelle, on a observé cinq incidents d'hypoglycémie significative dans le groupe avec insuline et six dans le groupe avec répaglinide. L'étude comparant la glargine à l'insuline neutre protamine Hagedorn a démontré une augmentation de poids non-significative statistiquement avec l'insuline à action prolongée administrée au moment du coucher et a rapporté une moyenne de six événements d'hypoglycémie dans le groupe avec glargine comparé à cinq événements dans le groupe avec insuline neutre protamine Hagedorn. Aucune des trois études incluses ne disposait de la puissance nécessaire pour montrer une amélioration significative de la fonction pulmonaire.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.