Techniques chirurgicales minimal-invasives ou myomectomie ouverte dans le traitement des fibromes utérins

Problématique de la revue : Dans cette revue Cochrane, nous avons comparé les résultats chirurgicaux après myomectomie par chirurgie à ciel ouvert et après myomectomie par laparoscopie et hystéroscopie.

Contexte : Les fibromes sont des tumeurs bénignes communes qui se forment dans l'utérus. Ils causent parfois des problèmes tels que des saignements vaginaux anormaux, des douleurs et des difficultés à uriner et à déféquer. Les fibromes peuvent être éliminés par une opération chirurgicale appelée myomectomie, qui est effectuée traditionnellement en incisant l'abdomen (laparotomie). Dans cette procédure, le fibrome est retiré et l'utérus est conservé. La myomectomie peut également être effectuée en par chirurgie endoscopique (laparoscopie et hystéroscopie). La myomectomie laparoscopique nécessite de petites incisions dans l'abdomen (trois ou quatre, longues d'environ 1 cm) suivies de l'excision du fibrome à l'aide d'un système de lentille à tige télescopique et de longs instruments laparoscopiques. Les fibromes sont ensuite extraits par une méthode appelée morcellation,qui consiste à les découper en petits morceaux. L'hystéroscopie est utile pour les fibromes, qui se trouvent la plupart du temps à l'intérieur de la cavité utérine, et ne nécessite pas d'incision abdominale.

Caractéristiques de l'étude : Neuf études, portant sur 808 femmes préménopausées atteintes de fibromes utérins, ont comparé diverses méthodes de myomectomie. Ces études ont été menées en Italie (sept études), en Autriche et en Chine. Les preuves sont à jour à la date de juillet 2014.

Principaux résultats : La myomectomie par laparoscopie est une intervention moins douloureuse que la chirurgie à ciel ouvert. La douleur postopératoire a été mesurée sur une échelle visuelle analogique (EVA), sur laquelle 0 signifie « aucune douleur » et 10 « pire douleur possible ». Les résultats montrent que chez les femmes ayant subi une myomectomie laparoscopique, le score de douleur moyen à six heures (différence moyenne (DM) -de 2,40, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -2,88 à -1,92) et à 48 heures (DM de -1,90, IC à 95 % de -2,80 à -1,00) pourrait varier d'environ trois points de moins à un point de plus une échelle EVA de zéro à dix. Les résultats de notre analyse concernant le score de douleur à 24 heures sont incertains (DM de -0,29, IC à 95 % de -0,70 à 0,12). Le risque de fièvre après l'opération a été réduit de 50 % chez les femmes ayant subi une myomectomie laparoscopique (RC 0,44, IC à 95 % de 0,26 à 0,77). La baisse du taux d'hémoglobine (indiquant une perte de sang réduite) n'a pas pu être comparée parce que les résultats de l'analyse n'étaient pas concluants, en raison de différences de résultats même avec les mêmes techniques chirurgicales. Le risque de lésions accidentelles des intestins et autres organes n'a pu être déterminé dans cette méta-analyse. Nous n'avons trouvé aucun indice d'un risque accru de récidive des fibromes après la chirurgie laparoscopique par rapport à la chirurgie ouverte (RC 1,12, IC à 95 % de 0,63 à 1,99).

Qualité des preuves : La qualité des preuves varie de très faible à modérée. Certains résultats ont été obtenus avec un petit nombre de participantes, de mauvaises informations concernant la mise en insu dans les études incluses et des intervalles de confiance très larges.

Conclusions des auteurs: 

La myomectomie laparoscopique est une intervention associée à moins de douleurs postopératoires rapportées, moins de fièvre postopératoire et une hospitalisation plus courte que tous les types de myomectomie à ciel ouvert. Aucune preuve ne suggère une différence dans le risque de récidive entre myomectomie laparoscopique et à ciel ouvert. D'autres études sont nécessaires pour évaluer les taux de rupture utérine, la survenue de thromboembolies, la nécessité de reprendre la myomectomie et l'hystérectomie à un stade ultérieur.

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Contexte: 

Les fibromes sont des tumeurs bénignes communes qui se forment dans l'utérus. La myomectomie est le traitement chirurgical de premier choix pour les femmes présentant des fibromes symptomatiques qui veulent conserver leur utérus. Elle peut être effectuée par laparotomie classique, par mini-laparotomie ou par des techniques d'accès minimal-invasives telles que l'hystéroscopie et la laparoscopie.

Objectifs: 

Déterminer les avantages et les inconvénients de la myomectomie laparoscopique ou hystéroscopique par rapport à la myomectomie à ciel ouvert.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué notre recherche dans le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (de sa création à juillet 2014), le registre spécialisé des essais contrôlés du Groupe sur les troubles menstruels et l'hypofertilité (MDSG) (de sa création à juillet 2014), MEDLINE (R) (de sa création à juillet 2014) , EMBASE (de sa création à juillet 2014), PsycINFO (de sa création à juillet 2014) et CINAHL (de sa création à juillet 2014) pour identifier les essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents. Nous avons également effectué des recherches dans les registres d’essais et dans les bibliographies d'essais et d'articles de revues pertinents. Aucune restriction de langue n'a été appliquée pour cette recherche.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés publiés et non publiés comparant myomectomie par laparotomie, mini-laparotomie ou mini-laparotomie assistée par laparoscopie à une laparoscopie ou une hystéroscopie chez les femmes préménopausées atteintes de fibromes utérins diagnostiqués par l'examen clinique et l'échographie ont été inclus dans la méta-analyse.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons effectué la sélection des études et extrait les données en double. Les critères d'évaluation principaux étaient la douleur postopératoire, rapportée dans six études, et les événements indésirables pendant l'hospitalisation, rapportés dans huit études. Les critères secondaires comprenaient la durée du séjour à l'hôpital, rapporté dans quatre études, la durée de l'opération, rapportée dans huit études, et la récidive des fibromes, rapportée dans trois études. Chacun des autres critères d'évaluation secondaires (amélioration des symptômes menstruels, changement de la qualité de la vie, reprise de myomectomie et l'hystérectomie à une date ultérieure), était rapporté dans une seule étude. Les rapports des cotes (RC), les différences moyennes (DM) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été calculés et les données combinées en utilisant le modèle à effets fixes. Nous avons évalué la qualité des preuves selon la méthode GRADE (Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Résultats principaux: 

Nous avons trouvé 23 essais potentiellement pertinents, dont neuf étaient admissibles pour inclusion dans cette revue. Les neuf essais inclus dans notre méta-analyse portaient sur un total de 808 femmes. Le risque global de biais des études incluses était faible car la plupart des études rendaient bien compte de leurs méthodes.

Douleur postopératoire : La douleur postopératoire a été mesurée sur une échelle visuelle analogique (EVA) où 0 signifie « aucune douleur » et 10 « la pire douleur possible ». Déterminée par le score de douleur évalué subjectivement, elle était moins forte à six heures (DM de -2,40, IC à 95 % de -2,88 à -1,92, une étude, 148 femmes, preuves de qualité modérée) et 48 heures après l'opération (DM de -1,90, IC à 95 % de -2,80 à -1,00, deux études, 80 femmes, I² = 0 %, preuves de qualité modérée) dans le groupe de la myomectomie laparoscopique que dans le groupe de myomectomie à ciel ouvert. Cela signifie que chez les femmes subissant une myomectomie laparoscopique, le score moyen de douleur à 6 heures et à 48 heures pourrait varier d'environ trois points de moins à un point de plus sur une EVA de zéro à dix. Aucune différence significative du score de douleur post-opératoire n'a été notée entre les groupes de myomectomie laparoscopique et à ciel ouvert à 24 heures (DM de -0,29, IC à 95 % de -0,7 à 0,12, quatre études, 232 femmes, I² = 43 %, preuves de qualité modérée). La qualité globale de ces résultats est modérée ; des recherches supplémentaires pourraient donc avoir un impact important sur notre confiance dans l'estimation de l'effet et pourraient changer l'estimation.

Événements indésirables au cours de l'hospitalisation : Aucune preuve ne suggère une différence dans les retours imprévus au bloc (RC 3,04, IC à 95 % de 0,12 à 75,86, deux études, 188 femmes, I² = 0 %, preuves de faible qualité) et les laparoconversions (RC 1,11, IC à 95 % de 0,44 à 2,83, huit études, 756 femmes, I² = 53 %, preuves de qualité modérée) lorsque la myomectomie à ciel ouvert était comparée à la myomectomie laparoscopique. Une seule étude portant sur 148 femmes rapporte des blessures aux organes pelviens (aucun événements n'est rapporté dans les autres études), et aucune différence significative n'a été observée entre la myomectomie laparoscopique et la myomectomie mini-laparotomie assistée par laparoscopie (RC 3,04, IC à 95 % de 0,12 à 75,86). Un risque significativement plus faible de fièvre post-opératoire a été observé dans le groupe de la myomectomie laparoscopique par rapport aux groupes traités avec tous les types de myomectomie à ciel ouvert (RC 0,44, IC à 95 % de 0,26 à 0,77, I² = 0 %, six études, 635 femmes). Cela indique que le risque de fièvre post-opératoire est plus faible de 50 % pour les femmes subissant une myomectomie laparoscopique que pour celles opérées à ciel ouvert. Aucune étude ne rapporte d'hystérectomie immédiate, de rupture utérine, de thromboembolie ni de décès. Six études portant sur 549 femmes rapportent une baisse de l'hémoglobine, mais ces études n'ont pas été regroupées en raison de leur extrême hétérogénéité (I² = 97 %) et n'ont donc pas pu être incluses dans l'analyse.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.