Techniques chirurgicales pour l'extraction des dents de sagesse mandibulaires

Question de la revue

Cette revue a été menée afin d'évaluer les avantages et les inconvénients des différentes techniques chirurgicales utilisées pour l'extraction des dents de sagesse de la mâchoire inférieure pour réduire les complications après la chirurgie. Les risques de la chirurgie inclus dans cette revue sont : la douleur après la chirurgie, le gonflement, l'infection, l'impossibilité d'ouvrir complètement la mâchoire (trismus), les dommages aux nerfs responsables des sensations de la langue et de la peau de la lèvre inférieure et du menton (lésions du nerf lingual ou du nerf alvéolaire inférieur) et la fracture de la mâchoire.

Contexte

L'extraction des dents de sagesse de la mâchoire inférieure est une des opérations les plus courantes en chirurgie dentaire. Diverses techniques ont été mises au point pour permettre d'exécuter cette procédure avec succès. Il est important d'évaluer les meilleures preuves sur ces techniques afin de pouvoir réduire les complications et les risques associés à cette opération et améliorer l'expérience du patient.

Caractéristiques des études

Le groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire a mené cette revue, dont les éléments de preuve sont à jour jusqu'au 21 Mars 2014. Trente-cinq études avec 2 569 participants ont été incluses, mais la qualité de ces études n'était pas optimale et elles sont peu susceptibles de changer les pratiques des chirurgiens.

Principaux résultats

- Modifier légèrement le positionnement de l'incision dans la gencive peut réduire l'alvéolite sèche et la douleur après la chirurgie.

- Il est possible de protéger un nerf de la langue des dommages par la mise en place d'un outil chirurgical spécial, mais il n'y avait pas d'essais de bonne qualité disponibles pour montrer que cela réduit les lésions nerveuses permanentes et la perte ou altération de sensations qui en résultent.

- Certains chirurgiens retirent juste la partie supérieure de la dent de sagesse et laissent la racine en place lorsque celle-ci est très proche d'un nerf de la mâchoire (responsable des sensations dans la lèvre inférieure et la peau du menton). Bien que cela devrait probablement réduire le risque de lésions nerveuses, les données pour le démontrer issues des deux essais disponibles n'étaient pas fiables. Un déplacement ultérieur de la racine a toutefois été observé dans ces deux essais chez 13 % à 24 % des patients dans les deux ans.

Qualité des preuves

La qualité des 35 études incluses était variable. Aucune de ces études n'a été évaluée comme étant à faible risque de biais dans tous les domaines ; aussi, elles sont peu susceptibles de faire évoluer les pratiques des chirurgiens.

Conclusions des auteurs: 

Les trente-cinq essais inclus ont examiné une variété de différentes techniques chirurgicales. Les comparaisons portaient sur sept grands aspects des procédures chirurgicales pour les troisièmes molaires mandibulaires incluses : le type de lambeau chirurgical réalisé, l'utilisation d'écarteurs, les techniques pour le retrait de l'os ainsi que pour l'irrigation, la fermeture et le drainage de la plaie, et l'avulsion complète/incomplète de la dent. La qualité du corpus de preuves pour chacune de ces comparaisons allait de très faible à modérée, en raison du petit nombre d'essais et de patients, et du risque élevé de biais dans la majorité des essais (65 %), le reste étant à risque imprécis.

Ainsi, les preuves pour apporter des modifications à la pratique chirurgicale sont limitées. Cependant, il est utile de décrire l'état des preuves issues de la recherche à l'appui de la pratique, afin que les chirurgiens puissent faire des choix éclairés en adoptant de nouvelles techniques ou en poursuivant l'utilisation de techniques établies.

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Contexte: 

L'extraction chirurgicale des dents de sagesse mandibulaires est une des opérations les plus courantes réalisées en chirurgie buccale et maxillo-faciale. L'indication la plus courante de la chirurgie est une infection sur une dent en éruption partielle appuyant sur l'os ou des tissus mous. D'autres indications comprennent les caries non récupérables, les pathologies pulpaires et périapicales, les fractures dentaires et le développement de kystes, entre autres. Le plus souvent, les avantages de l'extraction chirurgicale d'une dent de sagesse incluent le soulagement des symptômes et des signes de péricoronarite et de ses conséquences potentielles. Cependant, la chirurgie est souvent associée à la douleur postopératoire, à l'œdème et au trismus. Les complications moins fréquentes comprennent l'infection, y compris l'alvéolite sèche, les lésions du nerf trijumeau et, rarement, la fracture de la mandibule.

Objectifs: 

Comparer les avantages et les risques relatifs des différentes techniques pour entreprendre divers aspects ou étapes de l'extraction chirurgicale des dents de sagesse mandibulaires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire (jusqu'au 21 mars 2014), CENTRAL (Bibliothèque Cochrane 2014, numéro 1), MEDLINE (Ovid) (de 1946 au 21 mars 2014) et EMBASE (Ovid) (de 1980 au 21 mars 2014). Nous avons cherché des essais en cours sur ClinicalTrials.gov et dans le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS. Aucune restriction concernant la langue ou la date de publication n'a été appliquée lors des recherches électroniques.

Critères de sélection: 

ECR comparant des techniques chirurgicales pour l'extraction des dents de sagesse mandibulaires.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont effectué l'évaluation de la pertinence et des risques de biais ainsi que l'extraction de données. Des auteurs d'études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires. Le risque relatif (RR) a été utilisé pour les données dichotomiques et la différence moyenne (DM) pour les données continues, sauf lorsque le taux d'événements était très faible et le rapport des cotes (RC) de Peto a été utilisé. L'appariement des études en bouche divisée a été pris en compte dans l'analyse des variables dichotomiques et continues, et les études en groupes parallèles et en bouche divisée ont été combinées en utilisant la méthode générique de l'inverse de la variance. Des modèles à effets aléatoires ont été utilisés à condition qu'il y avait plus de trois études (modèles à effets fixes dans le cas contraire).

Résultats principaux: 

Un total de 35 essais (2 569 patients) ont été inclus. Les interventions examinées relevaient de sept grandes catégories, et plusieurs comparaisons comportaient seulement un petit nombre d'essais. Vingt-et-un essais ont été jugés à risque élevé de biais, les 14 autres à risque incertain. Les résultats sont décrits dans les tableaux de résumé des résultats.

Les lambeaux triangulaires ont été associés à une réduction de 71 % de l'ostéite alvéolaire à une semaine (RR 0,29, IC à 95 % de 0,11 à 0,78 ; trois essais, qualité modérée) et à une réduction de la douleur à 24 heures (DM -0,21, IC à 95 % de -0.32 à 0,10 ; deux essais, qualité modérée) par rapport aux lambeaux en enveloppe. Il n'y avait aucune preuve d'une différence dans les taux d'infection globaux, l'ouverture maximale de la bouche ou la sensation permanente. Cependant, certaines preuves indiquaient que l'œdème résiduel après une semaine était légèrement augmenté dans les groupes de lambeaux triangulaires par rapport aux lambeaux de type enveloppe (DM 0,66 mm, IC à 95 % de 0,26 à 1,07 ; deux essais, faible qualité). Nous n'avons trouvé aucune donnée sur la sensation temporaire ou les effets indésirables.

Des preuves de faible qualité, issues de deux études portant sur l'utilisation d'un écarteur au cours d'une chirurgie de la troisième molaire, indiquaient davantage de cas d'altération des sensations temporaire (jusqu'à un mois) en utilisant un écarteur (RC Peto 5,19, IC à 95 % de 1,38 à 19,49 ; deux essais, faible qualité). Une étude a rapporté que l'altération n'avait pas persisté plus de six mois dans aucun des deux groupes. Nous n'avons trouvé aucune donnée sur les effets de l'utilisation d'un écarteur sur les autres critères de jugement principaux ou les effets indésirables (y compris la fracture de la mandibule).

En raison du petit nombre d'études, des différentes comparaisons évaluées, de la variété des critères rapportés et de la rareté des données utiles pour tous les critères principaux, nous n'avons pu tirer aucune conclusion sur le retrait de l'os dans la chirurgie de la troisième molaire.

Les preuves issues d'études isolées de très faible qualité sur la méthode (manuelle versus mécanique) ou le volume (faible ou élevé) d'irrigation étaient insuffisantes pour déterminer s'il y avait des différences pour les critères d'ostéite alvéolaire ou d'infection postopératoire. Nous n'avons trouvé aucune donnée pour les autres critères de jugement principaux.

Les preuves étaient insuffisantes (qualité faible à très faible) pour affirmer qu'une technique de fermeture de plaie (primaire versus secondaire) ait été supérieure à l'autre pour les critères d'ostéite alvéolaire, d'infection postopératoire ou d'ouverture maximale de la bouche atteinte après sept jours, ou d'hémorragie réactionnaire. Certaines preuves indiquaient que la fermeture secondaire de la plaie était associée à une réduction de la douleur à 24 heures (DM 0,79, IC à 95 % de 0,35 à 1,24 ; quatre essais, qualité modérée) et réduisait légèrement l’œdème après une semaine (DM 0,33, IC à 95 % de 0,09 à 0,57 ; sept essais, qualité modérée). Nous n'avons pas trouvé de données sur d'autres résultats primaires.

Il y avait des preuves que l'utilisation d'un drain chirurgical était associée à une diminution de l’œdème postopératoire (DM -0,90, IC à 95 % de -1,62 à -0,19 ; cinq essais, qualité modérée) et à une plus grande ouverture maximale de la bouche une semaine après la chirurgie (DM 3,72 mm , IC à 95 % de 2,84 à 4,59 ; deux essais, qualité modérée). Les preuves issues d'une seule étude (faible qualité) étaient insuffisantes pour déterminer si la présence d'un drain faisait une différence dans la douleur à 24 heures après l'opération. Il n'y avait pas de données pour les autres critères principaux.

Bien que deux ECR aient comparé la coronectomie à l'avulsion complète, en raison de failles dans la conception et l'unité d'analyse de ces études, aucune donnée fiable n'était disponible pour inclusion.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.