Inhibiteurs de la cible de la rapamycine (TOR-I ; sirolimus et évérolimus) pour l'immunosuppression primaire chez des receveurs de greffe du rein

La transplantation rénale est le meilleur traitement pour la plupart des patients atteints d'une insuffisance rénale en phase terminale (IRPT). Des stratégies visant à augmenter la disponibilité de l'organe du donneur et à prolonger la durée de vie du rein transplanté sont des priorités pour la transplantation rénale. Cette revue visait à évaluer les bénéfices et effets délétères à court et à long terme du sirolimus et de l'évérolimus (TOR-I) utilisés dans des régimes immunosuppresseurs primaires pour les receveurs d'un transplant rénal. Trente-trois essais étudiant l'utilisation de TOR-I dans quatre environnements différents ont été évalués dans cette revue. Aucune différence au niveau des critères d'évaluation de survie du patient et du greffon n'a été mise en évidence pour ou par rapport aux TOR-I dans ces comparaisons. En général, les critères de substitution pour la survie du greffon sont favorables aux TOR-I (risque plus faible de rejet aigu et TFG supérieur) et les critères de substitution pour les résultats des patients sont moins bons avec les TOR-I (suppression de la moelle osseuse, trouble lipidique). Des données sur des critères d'évaluation solides à long terme issues d'essais randomisés méthodologiquement robustes sont encore nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Les TOR-I ont été évalués dans quatre algorithmes immunosuppresseurs primaires différents ; en tant que substitution du CNI et des antimétabolites, en association au CNI à faible et haute dose et avec une dose variable de CNI. En général, les critères de substitution pour la survie du greffon sont favorables aux TOR-I (risque plus faible de rejet aigu et TFG supérieur) et les critères de substitution pour les résultats des patients sont moins bons avec les TOR-I (suppression de la moelle osseuse, trouble lipidique). Des données de critères d'évaluation solides à long terme issues d'ECR méthodologiquement robustes restent nécessaires.

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Contexte: 

Les inhibiteurs de cible de rapamycine (TOR-I) (sirolimus, évérolimus) sont des agents immunosuppresseurs ayant un mode d'action nouveau mais un rôle clinique incertain.

Objectifs: 

Étudier les bénéfices et les effets délétères des régimes immunosuppresseurs contenant des TOR-I par rapport à d'autres régimes en tant que traitement initial pour les receveurs d'une greffe du rein.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (dans The Cochrane Library, numéro 2, 2005), MEDLINE (1966 - juin 2005), EMBASE (1980 - juin 2005), le registre spécialisé du groupe Cochrane de Néphrologie (juin 2005), et contacté les principaux auteurs et sociétés pharmaceutiques afin d'identifier des études pertinentes.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-ECR dans lesquels des régimes médicamenteux contenant des TOR-I étaient comparés à d'autres régimes médicamenteux immédiatement après la greffe ont été inclus, sans restriction d'âge, de dose ou de langue du rapport.

Recueil et analyse des données: 

Deux évaluateurs ont étudié l'admissibilité et la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Les résultats sont exprimés en tant que rapport de risque (RR) ou différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Trente-trois essais (142 rapports) ont été inclus (sirolimus (27), évérolimus (5), comparaison face à face (1)). Lorsque des TOR-I remplaçaient le CNI aucune différence de rejet aigu n'a été observée, mais la créatinine dans le sérum était plus faible (DM -18,31 μmol/L, de -30,96 à -5,67) et la moelle osseuse était davantage supprimée (leucopénie : RR 2,02 entre 1,12 et 3,66 ; thrombocytopénie : RR 6,97 entre 2,97 et 16,36 ; anémie : RR 1,67, entre 1,27 et 2,20). Lorsque des TOR-I remplaçaient des antimétabolites, le rejet aigu (RR 0,84, de 0,71 à 0,99) et l'infection par cytomégalovirus (CMV) (RR 0,49 ; de 0,37 à 0,65) étaient réduits, mais l'hypercholestérolémie était augmentée (RR 1,65, de 1,32 à 2,06). Pour une dose faible versus une dose élevée de TOR-I, avec une dose égale de CNI, le rejet était augmenté (RR 1,23, de 1,06 à 1,43) mais le TFG calculé était plus élevé (DM 4,27 mL/min, de 1,12 à 7,41), et pour une faible dose de TOR-I/ dose standard de CNI versus dose élevée de TOR-I/ CNI réduit, le rejet aigu (RR 0,67, de 0,52 à 0,88) et le TFG calculé (DM -9,46 mL/min, de -12,16 à -6,76) étaient réduits. Aucune différence significative n'a été observée en termes de mortalité, perte du greffon ou risque de malignité pour les TOR-I, dans aucune des comparaisons.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.