Différentes façons d'administrer des antibiotiques pour éradiquer les infections à Pseudomonas aeruginosa chez les personnes atteintes de mucoviscidose

Objectif de la revue

Nous avons examiné les preuves sur l'efficacité des antibiotiques pour se débarrasser d'une infection pulmonaire par un germe appelé Pseudomonas aeruginosa chez les personnes atteintes de mucoviscidose.

Contexte

La mucoviscidose est une affection héréditaire dans laquelle les voies respiratoires sont fréquemment encombrées de mucus. Elle est associée à des infections pulmonaires, qui peuvent conduire à l'échec respiratoire progressif et au décès. Un germe appelé Pseudomonas aeruginosa est une cause fréquente d'infection et est difficile à traiter efficacement, une fois l'infection établie.

Date de recherche

Les preuves sont à jour jusqu'à septembre 2014.

Caractéristiques des études

Nous voulions comparer différentes combinaisons d'antibiotiques inhalés, oraux et intraveineux (IV) pour éliminer la Pseudomonas aeruginosa chez des personnes atteintes de mucoviscidose et savoir si un traitement donné fonctionnait mieux et était plus rentable que d'autres. Nous avons inclus sept essais avec un total de 744 personnes, mais les traitements ayant été la plupart du temps différents, nous n'avons pas pu combiner les résultats. Deux essais comparaient la tobramycine à un placebo (un traitement fictif). Trois essais ont utilisé une combinaison de ciprofloxacine orale et de colistine inhalée dans un groupe de participants volontaires, et ont comparé cette combinaison à l'absence de traitement dans le premier essai, à la tobramycine inhalée dans le second et à la ciprofloxacine orale associée à la tobramycine inhalée dans le troisième. Un autre essai comparait 28 jours de tobramycine inhalée à 56 jours de tobramycine inhalée, et le dernier essai inclus comparait des cycles réguliers de tobramycine inhalée (plus ciprofloxacine orale ou placebo) à la tobramycine inhalée selon les résultats de culture (plus ciprofloxacine orale ou placebo). Les essais portaient sur des personnes atteintes de mucoviscidose des deux sexes, de tout âge et atteints de maladies pulmonaires légères et plus sévères. Les durées de ces essais allaient de 28 jours à 27 mois.

Principaux résultats

Deux petits essais (38 volontaires) portant sur le traitement de l'infection précoce ont montré que, après deux mois, les antibiotiques nébulisés étaient mieux que l'absence de traitement et avaient éliminé la Pseudomonas aeruginosa chez la plupart des participants. Un de ces essais a rapporté des résultats sur une plus longue période et ceux-ci suggèrent que cet effet pourrait durer jusqu'à 12 mois. Un autre petit essai (26 volontaires) qui a duré deux ans a montré que le traitement de l'infection précoce avec une combinaison d'antibiotiques nébulisés et oraux était mieux que l'absence de traitement dans l'élimination de la Pseudomonas aeruginosa. Un autre essai (88 volontaires), qui a comparé une solution de tobramycine pour inhalation par nébuliseur pendant 28 jours et 56 jours, a montré que les deux schémas de traitement étaient aussi bien tolérés et efficaces dans l'élimination de la Pseudomonas aeruginosa. Quatre comparaisons directes d'antibiotiques par voie orale ou par inhalation (ou une combinaison des deux), dont une rapportait des informations sur 223 participants volontaires, n'ont pas trouvé de différence entre les différentes combinaisons d'antibiotiques. Une essai récent à grande échelle portant sur 306 enfants (âgés de 12 ans au plus) a comparé un cycle de traitement régulier au traitement uniquement en cas d'infection démontrée à Pseudomonas aeruginosa  ; le traitement utilisé était soit un antibiotique, soit un placebo. Lorsque nous avons analysé les données pour cette revue, nous avons constaté que les enfants ayant reçu un cycle régulier de tobramycine inhalée (associée à la ciprofloxacine orale ou à un placebo) étaient moins nombreux à présenter des Pseudomonas aeruginosa dans la culture de leurs expectorations. Les résultats officiels publiés de cet essai, ajustés pour l'âge, ne montrent aucune différence entre les groupes dans le nombre de fois où la Pseudomonas aeruginosa a été cultivée à partir d'échantillons, ni dans le temps jusqu'à l'infection pulmonaire suivante.

Qualité des preuves

Certains de ces essais ont été menés il y a entre 10 et 20 ans, et les résultats peuvent ne pas être applicables aux patients aujourd'hui. Certains essais étaient de petite taille et tous avaient une période de suivi plutôt courte. Par conséquent, nous n'avons pas pu démontrer si le traitement aidait les personnes atteintes de mucoviscidose à se sentir mieux ou à vivre plus longtemps. Compte tenu des types de traitement utilisés dans la plupart des essais, il aurait été facile pour les participants volontaires de deviner quel traitement ils recevaient, ce qui pourrait avoir influencé certains des résultats. Deux essais ont été financés par l'industrie pharmaceutique. De plus amples recherches sont encore nécessaires pour voir si l'élimination complète des bactéries améliore le bien-être et la qualité de vie des personnes atteintes de mucoviscidose et pour établir quelle combinaison d'antibiotiques constitue la meilleure façon d'éliminer la Pseudomonas aeruginosa.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé que les antibiotiques nébulisés, seuls ou associés à des antibiotiques oraux, étaient plus efficaces que l'absence de traitement pour une infection précoce à Pseudomonas aeruginosa. L'éradication pourrait être maintenue pendant jusqu'à deux ans. Les preuves sont insuffisantes pour déterminer si les stratégies antibiotiques pour l'éradication de l'infection précoce à Pseudomonas aeruginosa diminuent la mortalité ou la morbidité, améliorent la qualité de vie ou sont associées à des effets indésirables, par rapport à un placebo ou au traitement standard. Quatre essais de deux traitements actifs n'ont pas réussi à montrer de différence dans les taux d'éradication de la Pseudomonas aeruginosa. Aucun essai contrôlé randomisé publié n'a examiné l'efficacité des antibiotiques par voie intraveineuse pour éradiquer la Pseudomonas aeruginosa dans la mucoviscidose. Dans l'ensemble, les preuves dans cette revue sont encore insuffisantes pour déterminer quelle stratégie antibiotique doit être utilisée pour l'éradication de l'infection précoce à Pseudomonas aeruginosa dans la mucoviscidose.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Une infection des voies respiratoires à Pseudomonas aeruginosa se produit chez la plupart des personnes atteintes de mucoviscidose. Une fois l'infection chronique établie, la Pseudomonas aeruginosa est pratiquement impossible à éliminer et est associée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité. L'infection précoce peut être plus facile à éradiquer.

Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003 et précédemment mise à jour en 2006 et 2009.

Objectifs: 

Déterminer si le traitement antibiotique de l'infection précoce à Pseudomonas aeruginosa chez l'enfant et l'adulte atteint de mucovoscidose éradique l'organisme, retarde l'apparition de l'infection chronique et se traduit par une amélioration clinique. Évaluer s'il existe des preuves de la supériorité ou d'une plus grande rentabilité d'une stratégie antibiotique particulière par rapport à d'autres et comparer les effets néfastes des différentes stratégies antibiotiques (y compris les infections respiratoires dues à d'autres micro-organismes).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et autres maladies génétiques constitué de références identifiées lors de recherches exhaustives dans les bases de données électroniques et de recherches manuelles de revues pertinentes et de résumés d'actes de conférence.

Recherche la plus récente : 8 septembre 2014.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés portant sur des personnes atteintes de mucoviscidose chez qui la Pseudomonas aeruginosa avait récemment été isolée dans les sécrétions respiratoires. Nous avons comparé des combinaisons d'antibiotiques inhalés, oraux ou intraveineux à un placebo, au traitement habituel ou à d'autres combinaisons d'antibiotiques inhalés, oraux ou intraveineux. Nous avons exclu les essais non randomisés, les essais croisés et ceux utilisant des contrôles historiques.

Recueil et analyse des données: 

Les deux auteurs ont sélectionné les essais, évalué le risque de biais et extrait les données de manière indépendante.

Résultats principaux: 

La recherche a identifié 49 essais ; sept essais (744 participants) avec des durées comprises entre 28 jours et 27 mois étaient admissibles pour inclusion. Trois des essais datent de plus de 10 ans et leurs résultats peuvent être moins applicables aujourd'hui étant donné les changements dans le traitement standard. Certains de ces essais avaient un petit nombre de participants et la plupart avaient une période de suivi relativement courte ; cependant, le risque de biais dû aux données manquantes était généralement faible. Dans la plupart des essais, il était difficile de masquer les participants et les cliniciens au traitement, compte tenu des interventions et des comparateurs utilisés. Deux essais étaient financés par les fabricants de l'antibiotique utilisé.

Des preuves issues de deux essais (38 participants) au point temporel de deux mois montrent que le traitement de l'infection précoce à Pseudomonas aeruginosa par la tobramycine inhalée résulte en l'éradication microbiologique de l'organisme des sécrétions respiratoires plus souvent que le placebo, rapport des cotes 0,15 (intervalle de confiance à 95 % de 0,03 à 0,65), et les données de l'un de ces essais, avec un suivi plus long, suggèrent que cet effet pourrait persister pendant jusqu'à 12 mois.

Un essai contrôlé randomisé (26 participants) a comparé la ciprofloxacine orale associée à la colistine nébulisée par rapport au traitement habituel. Les résultats à deux ans suggèrent que le traitement de l'infection précoce résulte en l'éradication microbiologique de la Pseudomonas aeruginosa plus souvent que l'absence de traitement anti-pseudomonas, rapport des cotes 0,12 (intervalle de confiance à 95 % de 0,02 au 0,79).

Un essai comparant un traitement sur 28 jours et sur 56 jours avec une solution de tobramycine pour inhalation par nébuliseur chez 88 participants a montré que les deux traitements étaient efficaces et bien tolérés, sans amélioration supplémentaire notable apportée par une durée de traitement plus longue par rapport au traitement plus court. Cependant, cet essai n'était pas d'une puissance suffisante pour détecter la non-infériorité ou l'équivalence.

Un essai sur la ciprofloxacine orale associée à la colistine inhalée versus une solution de tobramycine pour inhalation par nébulisateur seule (223 participants) n'a pas montré de différence entre les deux stratégies, mais il était de puissance insuffisante pour démontrer cela. De même, un autre essai sur la colistine inhalée associée à la ciprofloxacine orale versus une solution de tobramycine pour inhalation par nébulisateur associée à la ciprofloxacine orale n'a montré aucune supériorité de la première, avec isolation accrue des Stenotrophomonas maltophilia dans les deux groupes.

Un essai récent à grande échelle portant sur 306 enfants âgés de un à 12 ans comparait une solution de tobramycine pour inhalation par nébulisateur en administration cyclique à un traitement selon culture, et aussi la ciprofloxacine au placebo. L'analyse primaire n'a montré aucune différence dans le temps jusqu'à exacerbation pulmonaire ou la proportion de cultures positives à Pseudomonas aeruginosa . Une analyse effectuée dans cette revue (non ajustée pour l'âge) a montré moins de participants dans le groupe de traitement cyclique avec un ou plusieurs isolats de Pseudomonas aeruginosa, rapport des cotes 0,51 (IC à 95 % de 0,31 à 0,28).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.