La chimiothérapie adjuvante postopératoire dans le traitement chirurgical du cancer rectal

La chimiothérapie après une chirurgie curative pour le traitement du cancer rectal non métastatique est largement utilisée aux États-Unis, mais pas en Europe. Cette revue systématique et cette méta-analyse, la première dans ce domaine, montrent un effet bénéfique significatif à la fois sur la survie globale (SG) et la survie sans maladie (SSM) pour les patients subissant une chimiothérapie postopératoire après ablation de leur tumeur rectale primaire. Des recherches supplémentaires doivent être effectuées pour définir le rôle de la chimiothérapie postopératoire dans le traitement multimodal des patients atteints de carcinome rectal : par exemple, les agents anticancéreux modernes (y compris lesdits « nootropes ») et l'intégration à la thérapie néoadjuvante (telle que la radio-chimiothérapie préopératoire) devraient être pris en considération afin d'améliorer les résultats encourageants de cette méta-analyse.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats de cette méta-analyse corroborent l'utilisation d'une chimiothérapie adjuvante postopératoire à base de 5-FU pour les patients subissant une chirurgie apparemment radicale pour le traitement du carcinome rectal non métastatique. Les données disponibles ne nous permettent pas de déterminer si l'efficacité de ce traitement est plus élevée dans un stade TNM spécifique. La mise en œuvre d'agents anticancéreux modernes dans le cadre d'un traitement adjuvant garantit l'amélioration des résultats fournis par cette méta-analyse. Des essais randomisés de la chimiothérapie adjuvante pour les patients recevant une thérapie néoadjuvante préopératoire sont également nécessaires afin de définir le rôle de la chimiothérapie postopératoire dans le traitement multimodal du cancer rectal résécable.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Le cancer colorectal est l'un des types de cancer les plus répandus dans les pays occidentaux. Hormis la chirurgie, qui reste la base du traitement pour les tumeurs primaires résécables, la chimiothérapie postopératoire (c'est-à-dire adjuvante) avec des schémas posologiques à base de 5-fluorouracil (5-FU) est désormais le traitement standard dans les tumeurs du côlon de stade C de Dukes (stade III de la classification TNM), c'est-à-dire les tumeurs ayant des métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux, mais pas de dissémination métastatique. En revanche, les preuves justifiant la recommandation de la thérapie adjuvante dans le cancer rectal sont rares. En Europe, il est généralement admis que les tumeurs rectales localement avancées reçoivent une réduction tumorale préopératoire (c'est-à-dire néoadjuvante) par radiothérapie (ou radio-chimiothérapie), tandis qu'aux États-Unis, la radio-chimiothérapie postopératoire est considérée comme le traitement de choix dans tous les cancers rectaux de stade C de Dukes. Globalement, il n'existe pas de consensus universel sur le traitement adjuvant du carcinome rectal résécable chirurgicalement ; de plus, aucune revue systématique ni aucune méta-analyse formelles n'ont été effectuées jusqu'à présent sur ce sujet.

Objectifs: 

Nous avons effectué une revue systématique de la littérature scientifique de 1975 jusqu'à mars 2011 afin de résumer de façon quantitative les preuves disponibles concernant l'impact de la chimiothérapie adjuvante postopératoire sur la survie des patients atteints d'un cancer rectal résécable chirurgicalement. Les critères de jugement intéressants étaient la survie globale (SG) et la survie sans maladie (SSM).

La stratégie de recherche documentaire: 

Stratégie de recherche standard du groupe Cochrane sur le cancer colorectal dans des bases de données définies, avec les recherches supplémentaires suivantes. 1. Rect* ou colorect* - 2. Cancer ou carcinom* ou adénocarc* ou néoplasm* ou tumeur - 3. Adjuv* - 4. Chimiothér* - 5. Postopér*

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les patients subissant une chirurgie du cancer rectal et ne recevant aucune chimiothérapie adjuvante à ceux recevant une chimiothérapie postopératoire.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait des données et un troisième auteur a effectué une recherche indépendante à titre de vérification. La principale mesure de critère de jugement était le risque relatif (RR) entre le risque d'événement pour le bras de traitement (chimiothérapie adjuvante) et le bras témoin (sans chimiothérapie adjuvante). Le taux de survie était soit saisi directement dans RevMan ou extrapolé à partir de courbes de Kaplan-Meier, puis saisi dans RevMan. En raison d'une hétérogénéité clinique prévue, un modèle à effets aléatoires a été utilisé pour créer les estimations regroupées de l'efficacité du traitement.

Résultats principaux: 

Un total de 21 ECR éligibles ont été identifiés et utilisés pour la méta-analyse. Globalement, 16 215 patients atteints d'un cancer colorectal ont été recrutés, 9 785 étant atteints d'un carcinome rectal. En ne prenant en compte que les patients atteints d'un cancer rectal, 4 854 cas ont été randomisés pour subir une chirurgie potentiellement curative de la tumeur primaire accompagnée d'une chimiothérapie adjuvante et 4 367 pour recevoir une chirurgie accompagnée d'une observation. Le nombre moyen de patients recrutés était de 466 (fourchette  54-1 243 cas). 11 ECR avaient été réalisés dans des pays occidentaux et 10 au Japon. Tous les essais utilisaient une chimiothérapie à base de fluoropyrimidine (aucun médicament moderne, tel que l'oxaliplatine, l'irinotécan ou des agents biologiques, n'a été testé).

Des données de survie globale (SG) étaient disponibles dans 21 ECR et les données disponibles pour la méta-analyse concernaient 9 221 patients : parmi lesquels, 4 854 patients ont été randomisés pour recevoir une chimiothérapie adjuvante (bras de traitement) et 4 367 patients n'ont pas reçu de chimiothérapie adjuvante (bras témoin). La méta-analyse de ces ECR a montré une réduction significative du risque de décès (17 %) chez les patients subissant une chimiothérapie postopératoire comparé à ceux sous observation (RR=0,83, IC : 0,76-0,91). L'hétérogénéité inter-études était modérée (I2=30 %), mais significative (P=0,09) à un niveau alpha de 10 %.

Des données de survie sans maladie (SSM) ont été rapportées dans 20 ECR et les données adaptées à la méta-analyse portaient sur 8 530 patients. Parmi ces patients, 4 515 ont été randomisés pour recevoir une chimiothérapie postopératoire (bras de traitement) et 4 015 patients n'ont pas reçu de chimiothérapie postopératoire (bras témoin). La méta-analyse de ces ECR a montré une réduction du risque de récidive de la maladie (25 %) chez les patients subissant une chimiothérapie adjuvante comparé à ceux sous observation (RR=0,75, IC : 0,68-0,83). L'hétérogénéité inter-études était modérée (I2=41 %), mais significative (P=0,03).

L'analyse de sensibilité, portant à la fois sur les données de SG et de SSM, n'a découvert aucune différence d'effet du traitement en fonction de la taille de l'échantillon d'essai ou de la région géographique (Occident vs Japon). Les données disponibles ont été insuffisantes pour étudier l'effet de la chimiothérapie adjuvante de manière distincte dans différents stades de la classification TNM en termes de SG et de SSM. Aucune source plausible d'hétérogénéité n'a été identifiée formellement, même si la variabilité des schémas de traitement et des stades TNM des patients recrutés pourrait avoir joué un rôle significatif dans la différence des résultats rapportés.

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.